Akademik

Понятие «личность» отражает представление прежде всего о живом конкретном индивиде, реальном человеке, обладающем сознанием, мировоззрением и имеющем определенный социальный статус. Оно может быть отнесено только к сознательному, сформировавшемуся человеку, начиная с определенного этапа его индивидуального развития. Т.о. личностью не родятся, а становятся. Человека делают личностью специфические черты, прежде всего его социально-психологические особенности: потребности, интересы, установки, принципы, позиции, особенности эмоциональной сферы, ценностные ориентации и т.п. Ядром Л. являются характер и мировоззрение. Соматическая организация человека, его наследственные морфофизиологические качества составляют организменный уровень Л. и служат ее естественно-природной основой. Однако реализуется эта основа только в процессе общественной деятельности человека. В ходе воспитания и обучения он овладевает общественным опытом и культурой, приобретает навыки, и в соответствии с этим формируются его социально-психологические качества.

Существуют материалистическая и идеалистическая концепции Л. Сторонники идеалистической концепции рассматривали Л. как индивидуальную субстанцию, «цельное психическое существо», нематериальную душу человека. Абсолютизируя устойчивые психические свойства, трактуя Л. как особую неизменную духовную субстанцию человека, они не признавали ее общественной сущности. Представители естественнонаучного мировоззрения рассматривали Л. главным образом в связи с конституциональными типами человеческого организма. Родоначальником типологического подхода к изучению Л. считают древнегреческого врача Гиппократа — создателя учения о темпераменте. По мере развития естественнонаучного подхода к проблеме Л. усилилась тенденция ее биологизации. В трудах ряда ученых эта тенденция сопровождалась односторонним освещением сущности Л., преувеличением значимости тех или иных структурных, функциональных и прочих биологических свойств человеческого организма. Полагая, что системы подсознательных влечений или конституциональных признаков человека являются ядром Л., авторы биологизаторских учений утверждали потенциальную патологию Л. Проникновение в психологию методов экспериментального естествознания (конец 19 — начало 20 в.) и представление о рефлекторной природе сознания человека привели к тому, что человеческую психику стали раскладывать на отдельные элементы. Сформировавшийся на этой основе бихевиоризм фактически снял проблему личности. В механической системе стимул — реакция для нее не осталось места, и она была утеряна для исследователя. Ни гештальтпсихология, ни динамическая или индивидуальная психология, носившие очевидный телеологический и индетерминистический характер, не смогли дать действительно научного понимания личности.

Современная психология, не отрицая значения наследственных морфофизиологических качеств как биологической основы развития Л., рассматривает их как потенциальную возможность такого развития, осуществление которой зависит от определенных социальных предпосылок и условий. Большое значение в этой связи приобретают исследования типологических особенностей высшей нервной деятельности. Основная задача их — выяснить, как именно типологические свойства высшей нервной деятельности участвуют в выработке тех или иных психических свойств Л. либо оказывают влияние на механизмы их разрушения.

Проблема Л., особенно вопрос о ее структуре, источниках активности, путях исторического развития широко обсуждается в современной науке и является одним из основных направлений дальнейшего прогресса формирующейся единой науки о человеке.

Любые патологические изменения психической деятельности человека имеют прямое отношение ко всей динамической характеристике Л. и прежде всего к ее эмоциональной и интеллектуальной сфере, к сфере мотивации поведения. Анализ этих изменений позволяет не только выявить динамику изменения Л. больного, но и наметить пути терапевтического воздействия. Правильное представление о Л. имеет важное методологическое значение для врача. Недооценка личностных особенностей больного приводит подчас к диагностическим и терапевтическим ошибкам. Чтобы избежать этого, врач должен учитывать все возможные оттенки переживаний больного, отношение к своему недугу, к его последствиям. Не следует пренебрегать и реакциями больного на атмосферу лечебного учреждения, поведение медперсонала. Особенно необходимо считаться с личностными особенностями больных при неврозах и психопатиях. «Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему», — эти слова известного отечественного психиатра В.П. Сербского, высказанные в начале 20 в., сохраняют актуальность и в современных условиях.

Изменения личности у соматического больного являются отражением перехода организма на новый уровень существования, возможности которого ограничены текущим патологическим процессом, сопряженным с ним или обусловленным иными стрессовыми ситуациями астеническим синдромом, а также висцеровегетативными расстройствами, неизбежно возникающими при астенизирующих эмоциональных перегрузках. Выявление определенных изменений мышления, эмоционального состояния и поведения больного может иметь решающее значение в проведении дифференциального диагноза и при выборе адекватного лечения в ряде случаев позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств (например, при канцерофобии).

Для психиатра, консультирующего в многопрофильном стационаре или поликлинике, и медицинского психолога особую важность для диагностики нередко приобретает решение вопроса, являются ли обнаруженные изменения Л. закономерным исходом соматического заболевания или они предшествовали и может быть даже способствовали его развитию. Аналогичная задача встает, например, перед кардиологами, занимающимися эпидемиологическими исследованиями и профилактикой ишемической болезни сердца. Результаты наблюдений позволяют выделить два варианта Л. таких больных (мужчин): тип А — энергичные, беспокойные и даже агрессивные, с обостренным чувством ответственности, стремлением отличиться, тип Б — не испытывающие болезненной тревоги и отчетливого ощущения эмоционального конфликта с другими людьми или фактором времени. Больных типа А объединяют по существу лишь определенные формы поведения с уверенностью в себе и потребностью доминировать над окружающими. Несоответствие возможностей человека повышенному уровню его притязаний создает угрозу острой сердечно-сосудистой катастрофы не только при ряде последовательных неудач, но и при внезапном крушении одного из жизненных планов. В итоге коронарный атеросклероз у больных типа А протекает вдвое тяжелее, повторный инфаркт миокарда встречается в 5 раз чаще, а скоропостижная смерть — в 6 раз чаще, чем у лиц типа Б.

Особое, нередко чрезмерное чувство ответственности за порученное дело, но без заметного стремления к лидерству, отличающего лиц типа А, свойственно и многим больным, страдающим язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Чем более значительный пост занимает такой больной, тем добросовестнее относится он к своим обязанностям и тем активнее сопротивляется проведению более или менее продолжительных терапевтических курсов, и прежде всего лечению в стационаре, предпочитая «текущий ремонт на ходу» подручными средствами (например, прием питьевой соды). Подобных больных чаще всего госпитализируют бригады скорой медицинской помощи в связи с внутренним кровотечением или другими осложнениями дуоденальной язвы. В стационаре эти больные могут быть лучшими помощниками медперсонала, они нередко принимают на себя обязанности по уходу за тяжелобольными соседями по палате. Этих больных целесообразно рассредоточивать по разным палатам, поскольку возможность ухаживать за другими отвлекает их от собственных неприятных ощущений, соответствует внутренней потребности в ответственном поручении и тем самым ускоряет выздоровление. Специальное психологическое обследование позволяет выявить у таких больных повышенное чувство долга, порой вынуждающее их просить о выписке из стационара чуть ли не на следующий день после улучшения состояния или отказываться от санаторно-курортного лечения по окончании стационарного под предлогом каких-либо осложнений на работе. Им свойственно «чувство внутренней дисциплины», поэтому они неукоснительно соблюдают все врачебные предписания и нередко требуют от врача уже в момент госпитализации конкретных указаний относительно времени приема препаратов, осведомляются о продолжительности терапевтического курса и всех предполагаемых методах лечения. Обычно эти больные постоянно испытывают чувство внутреннего беспокойства, тревоги, в связи с чем им целесообразно назначать психотропные средства для ускорения заживления дуоденальной язвы и предупреждения рецидивов.

Перед врачом соматического стационара проблема первичности или вторичности характерологических особенностей, как правило, не возникает. Задача врача, не получившего специальной психиатрической подготовки, — констатация уже имеющихся изменений личности и выяснение их роли в прогнозе для жизни и трудоспособности больного. В то же время для врача поликлиники весьма существенно не пропустить момент неожиданной перестройки жизненного стереотипа, мотивировок поведения и черт характера, а также появления жалоб, сопряженных с висцеровегетативной симптоматикой, у вполне адаптированного прежде человека, поскольку все эти изменения могут предварять клиническую манифестацию онкологического заболевания (в первую очередь, опухолей головного мозга и органов брюшной полости), заболеваний эндокринных органов и системы кровообращения или указывать на уже возникшее сосудистое поражение головного мозга.

Распознавание изменений Л. доступно любому врачу, независимо от его специализации. В процессе спокойной и доброжелательной беседы с врачом больной обычно сам рассказывает не только о хронической усталости и повышенной утомляемости с заметным снижением физической и умственной работоспособности, но и об утрате прежних вкусов, жизненных целей и установок, стремлении оградить себя от самых ничтожных перемен в быту и на производстве, индифферентности к приятным в прошлом впечатлениям и обостренной чувствительности ко всему неприятному, стойком снижении настроения, ощущении бесперспективности жизни. При достаточном доверии к врачу он сообщает о терзающих его страхах, подавленности и тоске или, наоборот, внутреннем беспокойстве и тревоге, нарушениях сна с яркими сновидениями неприятного или угрожающего содержания, коренном изменении константных казалось бы свойств Л. (смене прежней активности вялостью и пассивностью, целеустремленности — нерешительностью и малодушием, общительности и теплого отношения к окружающим — равнодушием и безучастностью). Эти сведения нередко подтверждают близкие больного, отмечающие у него характерологические сдвиги на протяжении того или иного отрезка времени.

Таким образом, в основу изменений Л. обычно ложатся переживания депрессивного характера. При медленно прогрессирующем патологическом процессе, не затрагивающем жизненно важных функций (например, ревматоидном артрите), чаще формируется так называемая тоскливая депрессия, при заболеваниях системы дыхания или кровообращения (ларингоспазме, дискинезии трахеи и главных бронхов или рецидивирующем синдроме бронхиальной обструкции, кардиалгиях, пароксизмальных расстройствах сердечного ритма, сосудистой дистонии и т.д.) — тревожная депрессия. Тягостное осознание своего страдания и гипертрофированные нередко представления о неизбежной инвалидизации или близкой смерти от предполагаемого или уже диагностированного патологического процесса обусловливают два крайних варианта психосоматического развития Л. — с уходом в болезнь или уходом от болезни. В первом случае врач сталкивается с глубокой депрессией или ипохондрическим синдромом, во втором — с феноменом анозогнозии.

В клинике внутренних болезней характерологические сдвиги наиболее остро возникают у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Постоянная вследствие постельного режима сосредоточенность на своих ощущениях, постепенное сужение круга интересов до физиологических потребностей организма, и, главное, страх повторения ангинозного приступа и скоропостижной смерти могут трансформироваться в стойкую кардиофобию, ведущую, в свою очередь, к социальной инвалидизации больного. Все прежние жизненные цели и установки теряют свой изначальный смысл, и поведение больного определяется лишь с позиций крайнего эгоцентризма. Внешне противоположная ипохондрии анозогнозия с беспечностью, эйфорией или иногда гипоманиакальным состоянием может свидетельствовать о прогрессирующей артериальной гипоксемии с гиперкапнией, однако чаще всего за этим скрываются так называемая ироническая депрессия или подлинные ипохондрические расстройства бредоподобного содержания (например, страх перед застойной пневмонией, заставляющей больного выполнять на полу гимнастические упражнения в остром периоде инфаркта миокарда).

Та же эгоцентрическая регуляция эмоционального статуса и поведения преобладает у ряда больных артериальной гипертензией еще в преморбидном периоде. Этим больным свойственно преимущественно «потребительское» поведение, направленное на удовлетворение лишь собственных интересов, в отличие от здоровых людей, в равной степени способных к «продуктивному» поведению, не преследующему никаких сугубо личных задач. Вместе с тем такие больные отличаются значительно большей пассивностью в достижении своих целей и достоверно (по сравнению со здоровыми) более низкой степенью «самоодобрения». Невозможность активно реализовать ряд своих претензий и необходимость постоянно контролировать свое поведение в соответствии с требованиями общества становятся постоянным источником эмоциональной напряженности. В итоге определенный дефект социального воспитания, обусловливающий одностороннюю эгоцентрическую ориентацию Л., служит серьезным фактором риска артериальной гипертензии.

Присоединение церебрального атеросклероза к синдрому артериальной гипертензии усугубляет и нередко усиливает предшествующие психопатологические проявления. Нарастающая раздражительность, конфликтность, назойливое выпячивание прежних, зачастую преувеличиваемых заслуг, склонность к идеям обвинения в адрес близких и медперсонала и явная порой тенденция к сутяжной деятельности как закономерный стенический исход «ноющей» ипохондрии приводят к полной социальной дезадаптации больных даже при объективно сохраненной еще трудоспособности и очень медленном прогрессировании патологического процесса. Значительные диагностические трудности возникают при депрессивно-ипохондрическом синдроме у одиноких людей пожилого и старческого возраста. Апатия, утрата всех интересов и прекращение межличностных контактов нередко способствуют постановке ошибочного диагноза деменции при «молчаливой» депрессии. Вместе с тем в ситуации одиночества именно стационар становится для многих больных тем единственным местом, где они получают не только уход, питание и лечение, но и социальное окружение в виде соседей по палате и медперсонала. Поэтому неожиданные конфликты иногда разгораются даже при переводе таких больных в другое отделение той же больницы.

С готовностью ряда больных к созданию конфликтной ситуации по самому ничтожному поводу, сутяжным развитием Л. или прямой агрессией по отношению к медперсоналу в результате психотических нарушений или не распознанных своевременно психосоматических расстройств сталкиваются врачи любой специальности. Периодические вспышки гнева и ярости, проявляющиеся только на вербальном уровне или сопровождающиеся совершением насильственных действий и повреждением имущества, нередко наблюдают врачи соматических стационаров или поликлиник у больных с психопатиями и церебральным атеросклерозом, с резидуальными признаками травматического поражения ц.н.с. и парциальными пароксизмальными проявлениями, хроническим алкоголизмом и токсикоманиями. Для предупреждения этих вспышек обычно рекомендуют препараты лития и карбамазепин, β-адреноблокаторы в высоких дозах и бензодиазепиновые транквилизаторы с выраженным миорелаксирующим действием.

Следует иметь в виду, однако, что бензодиазепиновые производные, вызывающие антероградную амнезию даже при однократном парентеральном введении, обусловливают явные нарушения памяти, углубление субдепрессивного состояния и растормаживание латентной агрессивности при длительном бесконтрольном приеме. Известно, например, что продолжительное лечение гипотензивными средствами (прежде всего препаратами раувольфии) в индивидуально завышенных дозах может стать причиной глубокой фармакогенной депрессии с непредсказуемыми последствиями у лиц пожилого возраста. Антихолинергические препараты, применяемые для лечения паркинсонизма, способствуют ухудшению памяти и снижению интеллекта и создают угрозу лекарственной зависимости с соответствующими характерологическими сдвигами. В связи с этим в современной клинической практике возникает проблема распознавания и профилактики ятрогенных изменений личности.

В психиатрии изменения Л. обычно рассматриваются в рамках психоорганического синдрома (Психоорганический синдром), а также конкретных психических заболеваний — шизофрении (Шизофрения), эпилепсии (Эпилепсия) и др. Изменение Л. при психоорганическом синдроме представляет сложный симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и настроения. Такой симптомокомплекс может развиваться при широком круге расстройств как результат остаточного поражения головного мозга в связи с травмой, инфекцией, интоксикацией либо определять собственно течение заболевания. К наиболее легким проявлениям психоорганического синдрома относятся астенические расстройства, которые с самого начала приобретают постоянный характер несмотря на сохранение известной лабильности в зависимости от внешних условий. Значительно более сложен по своим проявлениям вариант психоорганического синдрома с выраженной гневливостью, агрессивностью, злопамятностью. Такие больные очень трудны в общении с окружающими, склонны к злоупотреблению алкоголем. При этом возникает порочный круг: частой причиной употребления алкоголя у них является стремление облегчить свое состояние, «успокоиться», однако под влиянием алкоголя их состояние еще больше ухудшается. Пьянство, поначалу имеющее симптоматический характер, быстро становится привычным. Рано развивается похмельный синдром, чему во многом способствует перенесенная травма головного мозга. В абстинентных состояниях у больных могут возникать сложные истероподобные припадки с эпилептиформными компонентами. В далеко зашедших случаях этот вариант психоорганического синдрома может сопровождаться стойкими и постоянно нарастающими явлениями ухудшения памяти. К последствиям перенесенного поражения головного мозга различной природы относят формирование таких особенностей мышления, как обстоятельность, склонность к излишней детализации, застревание на актуальных для больных темах, обеднение ассоциативного процесса.

Помимо астенических и эксплозивных расстройств в картине психоорганического синдрома возможно развитие эйфории с приподнято-дурашливым настроением, резким снижением критики к собственному состоянию, значительным сужением круга интересов, активизацией низших влечений (например патологическое усиление аппетита). В зависимости от генеза изменения Л. возможны определенные различия в клинической картине: взрывчатость и агрессивность — при посттравматических расстройствах; ригидность, ворчливость — при возрастных изменениях ц.н.с.; благодушие и «плоский» юмор — при хроническом алкоголизме. При глубоких изменениях Л. по органическому типу наблюдаются выраженные интеллектуально-мнестические расстройства, оскудение представлений и понятий, полностью утрачивается возможность приобретения новых знаний и сложных навыков, возможно также и развитие апатических состояний.

Изменения Л. при эпилепсии характеризуются прогрессирующим снижением качества интеллектуальной деятельности и эмоциональных проявлений, которое особенно отчетливо выявляется при высокой частоте припадков. Отмечаются явления ригидности, обстоятельности и замедления мыслительных процессов. Значительно страдает ассоциативное мышление (в целом создается впечатление вязкости, тугоподвижности мышления). Аналогичным образом изменяются и эмоциональные проявления: быстро развивается злопамятность, мстительность, больные легко застревают на эффективных реакциях и долго не могут переключиться, хотя ситуация, их спровоцировавшая, давно разрешилась. К характерным свойствам Л. больных эпилепсией относят также педантичность, гипертрофированное стремление к порядку, нетерпимость к любым проявлениям несправедливости. В далеко зашедших стадиях значительно суживается круг интересов, педантичность и аккуратность приобретают карикатурный характер, усиливается вязкость аффекта. Мышление становится конкретно-описательным, резко снижается память, часто уменьшается запас слов.

У больных шизофренией изменения Л. отличаются многообразием. Легкие изменения проявляются замкнутостью (аутизация), сужением круга интересов, утратой эмоциональной живости. Возможны также появление или резкое усиление имевших место ранее повышенной ранимости, чувствительности, робости и нерешительности, зависимость от близких, окружающих, стремление к самоанализу. При сохранении интеллектуальных и профессиональных возможностей отмечается пассивность, неполное понимание своего положения в обществе и семье. Иногда больные становятся ригидно-стеничными, наблюдаются стремление к монотонной деятельности, бедность других интересов. Возможны также изменения Л. в виде утрированного заострения преморбидных черт. Возможны и другие психические нарушения, позволяющие говорить о психопатоподобном личностном сдвиге. В структуре этих изменений могут отчетливо выступать астенические или истерические черты, брутальность, эксплозивность, неразвернутая паранойяльность. Отмечены также утрата продуктивности в работе (особенно если она связана с творчеством или требует постоянного расширения кругозора и приобретения новых знаний), снижение энергетического потенциала. При более глубоком изменении Л. может наблюдаться обеднение навыков и знаний, сопровождающееся нарастающим падением критического отношения к своему состоянию. Развиваются выраженные изменения поведения, характеризующиеся бездеятельностью, иногда достигающей аспонтанности, или бестолковой суетливостью, отмечается расторможенность низших влечений.

Таким образом, изменения Л. типичны для определенных психических заболеваний и поэтому являются надежным критерием при их диагностике.

Библиогр.: Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения, 2-е изд. т. 3, с. 3, т. 42, с. 123, 265; Ананьев Б.Г. О проблемах современного человекознания, М., 1977; Болдорев Л.И. Эпилепсия у взрослых, М., 1984; Зейгарник Б.В. Личность и патология деятельности, М., 1971; Леонгард К. Акцентуированные личности, пер. с нем., Киев, 1989; Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность, М., 1977; Мясищев В.Н. Личность и неврозы, Л., 1960; Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций, пер. с польск. М., 1979; Теория личности под ред. В.Ф. Сержантова, Л., 1982; Тополянский В.Д. и Струковская М. В, Психосоматические расстройства, М., 1986; Шизофрения, под ред. А.В. Снежневского, М., 1972; Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия; М., 1977.

человек как индивидуальность, характеризующаяся комплексом мировоззренческих, психологических и поведенческих устойчивых признаков, которые формируются под воздействием конкретных общественных условий на основе совокупности врожденных и приобретенных биологических предпосылок.