Akademik

выводной проток, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь.

Анатомия, гистология, физиология. Началом М. является суженный отрезок почечной лоханки. Конец М. наискось прободает стенку мочевого пузыря и открывается со стороны его слизистой оболочки щелевидным мочеточниковым отверстием — устьем мочеточника. Впадая в мочевой пузырь, верхняя часть стенки М. формирует складку, выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой. Благодаря содержащимся в ее толще мышечным волокнам слизистая оболочка сокращается и закрывает просвет М., препятствуя затеканию мочи из мочевого пузыря. Стенка М. содержит мышечную оболочку, представляющую собой сплетения мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях. Выстилающая М. слизистая оболочка состоит из многорядного переходного эпителия и из собственной пластинки слизистой оболочки, богатой эластическими волокнами. На всем протяжении М. слизистая оболочка образует продольные складки. Снаружи М. покрыт адвентициальной оболочкой и фасцией.

Мочеточник располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза (рис. 1). Соответственно различают брюшную и тазовую части М. Длина М. у взрослого человека колеблется от 28 до 34 см в зависимости от его роста и высоты расположения (закладки) Почки; М. справа приблизительно на 1 см короче, чем слева, около 1,5 см мочеточника расположено интрамурально — в толще стенки мочевого пузыря (Мочевой пузырь). В поперечнике М. неодинаков — сужения чередуются с веретенообразными расширениями (рис. 2). Просвет М. наиболее узкий в самом начале (диаметр 2—4 мм) и в месте перехода в малый таз (диаметр 4—6 мм). Наиболее широким является его брюшной отдел (8—15 мм). Тазовый отдел М. представляет равномерно расширенную трубку с просветом до 6 мм. Стенка М. обладает большой эластичностью, при затруднениях в оттоке мочи М. способен значительно расширяться (до 8 см в диаметре).

Сосуды М. располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель. Артериальные мочеточниковые ветви отходят в верхнем отделе от почечных артерий, яичковых или яичниковых артерий, в нижнем — от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной). Венозная кровь оттекает в одноименные с артериями вены. Регионарными для нижнего отдела являются внутренние подвздошные лимфатические узлы, для среднего — поясничные (почечные). Иннервация осуществляется вегетативными нервными сплетениями брюшной полости и таза.

Мочеточники обладают автономной ритмичной моторной функцией. Генератором ритмических сокращений М. является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще всего в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья. Ритм сокращений меняется в зависимости от положения тела, скорости образования мочи, состояния нервной системы, раздражения нижних мочевых путей. Сократительная способность гладкой мускулатуры М. находится в прямой зависимости от концентрации в ней ионов кальция. Более высокое по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем давление в мочеточнике (40 см вод. ст. в верхнем отделе и до 60 см вод. ст. в нижнем отделе) способно обеспечивать максимальную перфузию мочи, равную 10 мл/мин. При этом давление в тазовом отделе М. меняется в достаточно широких пределах в зависимости от давления в мочевом пузыре. Благодаря единой иннервации терминальной части М., их устьев и мочепузырного треугольника осуществляется координация деятельности М. и мочевого пузыря, что предупреждает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Методы исследования мочеточника включают общеклинические (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), рентгенологические и инструментальные.

Для большинства заболеваний М. характерны жалобы на боли, которые могут иметь ноющий, колющий, приступообразный характер и иррадиировать из поясничной области в низ живота: из верхнего отдела М. в чревную или подвздошную область, из среднего отдела в паховую область, из нижнего — в половые органы. При поражении тазового отдела и внутристеночной части М. отмечается дизурия. При пальпации определяют напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность по ходу М. Нижний отдел М. можно пальпировать при бимануальном исследовании через влагалище или прямую кишку. Лабораторные исследования мочи в случае заболевания М. позволяют обнаружить лейкоцитурию и гематурию. С помощью цистоскопии осматривают устья М., определяют их форму и расположение, наличие патологических выделений (гноя, крови) и др. При хромоцистоскопии можно установить нарушение оттока мочи по М. (его повреждение, закупорка камнем). Большую диагностическую ценность имеют результаты катетеризации мочеточника (см. Катетеризация, мочевых путей), которую проводят для определения уровня препятствия в нем, с целью отведения или раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелографии. Рентгенологическое исследование М. начинают с обзорной урографии (Урография). На обзорном снимке М. не видны, но по их ходу можно обнаружить тени конкрементов. Проследить ход М. удается на экскреторных (инфузионных) урограммах. При необходимости проводят ретроградную уретерографию (см. Пиелография). С целью выявления пространственного соотношения М. с патологическими измененными органами и тканями применяют послойную рентгенографию мочевых путей (уротомографию) в сочетании с экскреторной урографией и ретроградной уретеропиелографией. Судить о сократительной способности М. и обнаружить гипотонию, атонию или гиперкинезию позволяет урокимография. Более детально исследовать моторную функцию М. можно с помощью рентгенокинематографии (Рентгенокинематография) и рентгенотелевидения, а также электроуретерографии — исследования электрической активности М. Широкое распространение получила уретероскопия.

Патология. Пороки развития мочеточника включают аплазию, удвоение М., стеноз, дивертикул, уретероцеле, нейромышечную дисплазию, везикоренальный Рефлюкс, ретрокавальное или ретроилеальное его положение, вне- и внутрипузырную эктопию устья мочеточника. В некоторых случаях пороки развития могут не сопровождаться клиническими проявлениями. Так, удвоение М. может не вызывать никаких нарушений и его обнаруживают случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Однако, как правило, пороки развития М. обусловливают нарушение функции верхних мочевых путей. Анатомическая и функциональная обструкция (затруднение оттока мочи) на любом уровне М. ведет к нарушению его перистальтики, стазу мочи, расширению и деформации М. и коллекторной системы почки, в результате присоединяется пиелонефрит. Снижение тонуса мышечной оболочки М. может быстро приводить к необратимым изменениям в почке и мочеточнике. Прогрессирующее падение почечной функции обусловлено еще и тем, что в большинстве случаев пороки развития М. сочетаются с пороками развития паренхимы почек.

При пороках развития М. в клинической картине преобладают симптомы воспалительного процесса в мочевых путях. Внезапно поднимается температура тела, появляются боли в животе, поясничной области, дизурические явления, в моче обнаруживают лейкоциты и белок. Провоцирующими факторами, вызывающими обострение Пиелонефрита, служат интеркуррентные заболевания (острые респираторные инфекции, ангина и др.). При внепузырных подсфинктерных вариантах эктопии устья М. (уретральной, маточной, влагалищной, преддверной) в промежутках между нормальными актами мочеиспускания отмечается постоянное или периодическое подтекание мочи. При Гидронефрозе, особенно у детей до 1 года, может пальпироваться опухолевидное образование в брюшной полости — увеличенная напряженная почка.

Ранняя диагностика пороков развития М. значительно улучшает результаты лечения. В связи с этим даже однократное выявление в анализе мочи более 50—100 лейкоцитов в поле зрения, особенно в сочетании с температурной реакцией, служит абсолютным показанием для проведения урологического обследования. Эффективным методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить дилатацию чашечно-лоханочной системы почки, уменьшение толщины почечной паренхимы, визуализировать расширение проксимального отдела мочеточника. Рентгенологические и радионуклидные методы помогают оценить анатомическое и функциональное состояние почки и мочеточника, установить уровень обструкции, уточнить лечебную тактику.

Лечение пороков развития М. в подавляющем большинстве случаев оперативное. Перед операцией назначают интенсивную медикаментозную терапию и физиотерапию, которые направлены на купирование и стабилизацию воспалительного процесса.

Повреждения могут быть открытыми и закрытыми, полными и частичными. Причинами их являются хирургические (чаще всего при гинекологических операциях) и эндовезикальные вмешательства. Основные симптомы: гематурия, мочевые затеки, выделение мочи из раны, признаки обструкции верхних мочевых путей. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинического обследования, экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ретроградной урегеропиелографии, ультразвукового исследования.

Лечение повреждений М., как правило, оперативное; за редким исключением (перфорация тонким мочеточниковым катетером, перевязка М. во время гинекологической операции рассасывающимся материалом) проходимость М. и его целость восстанавливаются после длительного дренирования почки путем нефростомии (открытой или пункционной) или с помощью катетера-стента. При интраоперационной травме М. возможно наложение первичного шва на его стенку. Однако нередко повреждение М. распознается поздно, уже при наличии значительной мочевой инфильтрации и воспаления в окружающей клетчатке, поэтому первое оперативное вмешательство ограничивается дренированием почки, а восстановительная операция проводится не раньше, чем через 4—6 нед. после травмы. Для профилактики хирургических повреждений при операциях на органах малого таза рекомендуется предоперационная катетеризация мочеточника.

Заболевания. Уретерит может быть первичным (крайне редко) и вторичным, развивающимся как осложнение воспалительных заболеваний почки и мочевого пузыря, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (см. Рефлюкс), а также при воспалении адвентициальной оболочки М. и парауретеральной клетчатки (периуретерите), забрюшинном фиброзе, аппендикулярном абсцессе, простатите. Клиническая картина во всех случаях характеризуется признаками нарушения проходимости мочи по мочеточнику, т.с. болями в поясничной области вплоть до почечных колик, и острым воспалительным процессом верхних мочевых путей. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ультрасонографии. При значительном нарушении пассажа мочи необходима не только массивная антибактериальная терапия, но и дренирование почки.

Кистозный уретерит — редкая форма хронического уретерита, при которой на слизистой оболочке М. образуются мелкие кисты с прозрачным содержимым. Виллезный, или ворсинчатый, уретерит проявляется продуктивным воспалением с гиперплазией эпителия и образованием на слизистой оболочке мелких ворсин. Кистозный и виллезный уретерит относят к предраковым заболеваниям. Консервативное лечение мало эффективно. При одностороннем поражении в тяжелых случаях прибегают к нефроуретерэктомии.

Туберкулез М. развивается вторично при распространении туберкулезного процесса из почки (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), туберкулез мочевых органов). Клиническая картина характеризуется нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии — четкообразные изменения мочеточника (рис. 3), наличие стриктур, а также специфической картины поражения самой почки, и цистоскопии — буллезный отек слизистой оболочки вокруг устья, которое может принимать воронкообразную форму, наличие специфических высыпаний в виде бугорков. Нарушение нервно-мышечного тонуса и трофики мочеточника и мочевого пузыря, а также рубцово-склеротические изменения могут обусловливать развитие в ряде случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 4). Лечение начальных стадий туберкулеза консервативное: назначают противотуберкулезные средства, а при подозрении на рубцевание с образованием стриктуры — бужирование мочеточника. При обнаружении сформировавшейся стриктуры с развитием уретерогидронефроза показана резекция М., уретеро-цистоанастомоз, а при выраженной потере функции почки — нефроуретерэктомия.

Конкременты М. всегда вторичны. Чаще всего они локализуются над физиологическими сужениями или стриктурами. Длительное стояние конкремента на одном месте может привести к образованию стриктуры и, реже, к пролежню мочеточника. Клиническая картина заболевания типична для мочекаменной болезни (Мочекаменная болезнь). Рентгенопозитивные мочевые камни обнаруживаются уже при обзорной рентгенографии (рис. 5), а рентгенонегативные — при контрастировании мочевых путей (рис. 6, 7) на экскреторной и ретроградной урограммах. Косвенное подтверждение наличия камня в М. можно получить при ультразвуковом исследовании почки — дилатация чашечно-лоханочной системы, а порой и выявляемое расширение верхней трети мочеточника. Для дифференциальной диагностики конкрементов нижней трети М. с флеболитами выполняется рентгенография в различных проекциях с введением в М. рентгенопозитивного катетера, а при подозрении на рентгенонегативный камень или папиллярную опухоль М. — ретроградные уретерограммы с разведенным или газообразным рентгеноконтрастным веществом. Кроме рентгенологичексих методов исследования применяют радионуклидные методы (ренографию, динамическую нефросцинтиграфию), позволяющие оценить функциональное состояние почки. При длительном стоянии камня и выраженной ретенции верхних мочевых путей, а также при наличии данных обследования, указывающих на резкое снижение функции почки, сначала выполняют чрескожную пункционную нефростомию с целью деблокации, а затем (не ранее чем через 3—4 нед.) повторно применяют рентгенорадиологические методы обследования, включая почечную артериографию, для окончательного выбора лечебной тактики. Консервативное лечение проводится при непродолжительном стоянии камня на одном месте, соответствии размеров камня верхним мочевым путям, отсутствии активного воспалительного процесса и значительного снижения функции почки. Назначают водные нагрузки, спазмолитические средства, терапию, направленную на изгнание конкремента (медикаментозное лечение, общая и локальная вибротерапия, ультразвуковая стимуляция верхних мочевых путей и т.д.). При отсутствии эффекта показаны эндоуретеральная экстракция камня и контактная уретеролитотрипсия. Современным методом лечения уретеролитиаза является дистанционная литотрипсия, однако она может вызвать осложнения, требующие оперативного вмешательства. При наличии больших камней и развитии рубцовых изменений стенки М. лечение оперативное.

Стриктуры М. могут быть врожденными или следствием патологического процесса (туберкулеза, мочекаменной болезни, гнойного уретерита и т.д.). Врожденные стриктуры чаще локализуются в пиелоуретеральном сегменте и обусловлены гиперплазией мышц либо наличием нижнеполярного добавочного сосуда почки. Различают истинную стриктуру (развитие патологического процесса в толще самого М.) и ложную (сдавление М. извне, например добавочным сосудом, опухолью, рубцовым тяжем). Вследствие развившейся стриктуры возникает ретенция вышележащего отдела М. и почки с развитием гидро- или уретерогидронефроза, которые и обусловливают клиническую картину заболевания: для выбора тактики и объема оперативного лечения применяют рентгенорадионуклидные методы.

Лейкоплакия М. встречается очень редко. Ее причинами являются хронический воспалительный процесс и длительно стоящие камни. Клиническая картина определяется постепенно развивающейся обструкцией верхних мочевых путей с образованием уретерогидронефроза. В моче обнаруживают чешуйки или пласты ороговевшего эпителия.

Малакоплакия М. — еще более редкое заболевание неясной этиологии, при котором на слизистой оболочке появляются желтоватые или бурые узелки либо бляшки, слегка выбухающие, мягкие, окруженные пояском гиперемии, иногда изъязвляющиеся. Диагностика и лечение такие же, как при лейкоплакии.

Уретеровагинальные, уретерокишечные, комбинированные свищи мочеточника — см. Мочевые свищи.

Опухоли. Первичные опухоли М. встречаются редко. Различают эпителиальные и соединительнотканные опухоли. Эпителиальные опухоли по гистологическому строению чаще всего соответствуют папилломе (Папиллома), плоскоклеточному раку, реже аденокарциноме. Выделяют папилломы без инвазивного роста, с инвазивным ростом, непапиллярные опухоли с инвазивным ростом.

Первичные опухоли чаще локализуются в нижней трети М., они быстро прорастают его стенку и метастазируют. Макроскопическая картина рака мочеточника представлена на рис. 8. Опухолевый процесс может быть двусторонним. Основными симптомами заболевания являются гематурия и боль. По мере роста опухоли затрудняется отток мочи и развивается гидронефроз. В диагностике основное значение имеют рентгенологические методы исследования. На экскреторных урограммах по ходу М. выявляется дефект наполнения (рис. 9), особенно выраженный при папиллярных новообразованиях. М. в зоне расположения опухоли обычно расширен, при далеко зашедшем опухолевом процессе может наступить его полная окклюзия, в этом случае установить диагноз помогает ретроградная уретерография (рис. 10). При проведении катетера по М. мимо опухоли нередко возникает гематурия, а при дальнейшем продвижении вверх по М. начинает выделяться прозрачная моча (симптом Шевассю). Установлению диагноза опухолей М. способствуют цистоскопия и цитологическое исследование осадка мочи, в котором находят опухолевые клетки. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах выявляют с помощью лимфографии (Лимфография).

Лечение опухолей М. оперативное; лучевая терапия не эффективна. В большинстве случаев прогноз для жизни на срок более 5 лет неблагоприятный даже после операции. Лица, подвергшиеся оперативному лечению, нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим проведением цистоскопии и экскреторной урографии в течение всей последующей жизни.

Операции. Целью уретеропластики является восстановление проходимости М. и сохранение функции почки, что может быть достигнуто мобилизацией тканей М. или замещением М., например протезом. При стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента чаще производят резекцию лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового соустья. Если причиной нарушения проходимости М. является добавочный сосуд к нижнему полюсу почки, то М. перемещают кпереди от сосуда, иссекают измененный участок и формируют антевазальный уретеропиелоанастомоз. Любую реконструктивную операцию на М., как правило, завершают нефропиелостомией.

При рубцовом сужении, свище или травме М. в нижней трети выполняют уретероцистонеостомию с целью формирования нового мочеточниково-пузырного соустья — уретероцистонеоанастомоза. Противопоказаниями являются высоко расположенный дефект М., опухолевая инфильтрация тазовой клетчатки, поражение мочевого пузыря.

Для профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса через вновь сформированное соустье М. соединяют с мочевым пузырем; в просвет анастомозированного М. вводят на глубину 12—15 см дренаж и сохраняют его в течение 1¹/₂—2 нед. Расположенный субмукозно М. при наполненном мочевом пузыре оказывается придавленным к мышечной стенке, благодаря чему предупреждается рефлюкс мочи. Подобные операции приобретают особое значение при нейромышечной дисплазии М.

В случае поражения тазовой части М., когда невозможно произвести реимплантацию или уретероуретероанастомоз, показан непрямой уретероцистоанастомоз: дефект М. замещают тканями мочевого пузыря.

Уретероуретероанастомоз конец в конец выполняют при травме, вынужденном рассечении М. или при ретрокавальном его расположении. Максимально допустимый предел резекции ткани, позволяющий без натяжения сопоставить рассеченные концы, равен 5 см. Анастомоз конец в бок осуществляют чаще при перекрестном уретероуретероанастомозе, используемом вместо уретерокутанеостомии; после уретеросигмоанастомоза для снижения частоты восходящей инфекции в почках; при высоком мочеточниковом свище, одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Противопоказанием к операции является мочекаменная болезнь.

Замещение пораженного М. трансплантатами из сосудов, маточной трубы, червеобразного отростка, трубки брюшины практически не используется. Наиболее приемлемым является замещение М. петлей тонкой кишки (интестинальная пластинка М.). Потребность в подобной операции возникает при значительном дефекте или распространенном стриктуре, при ретроперитонеальном фиброзе, нейромышечной дисплазии.

Протезирование М. показано при обструкции М. большой протяженности, когда нельзя применить другие способы замещения (опухоли таза, пострадиационные стриктуры и др.). Противопоказаниями являются деструктивные заболевания почек, мочекаменная болезнь. активный пиелонефрит с фосфатурией и выделением щелочной мочи. В качестве протезов используют трубки из силиконовой резины, оснащенные родергоновой манжетой и антирефлюксным клапаном.

Библиогр.: Деревянко И.М. Обструкция мочеточников, с. 79. Ставрополь, 1979; Детская урология, под ред. Н.А. Лопаткина и А.Г. Пугачева, с. 151, М., 1986: Клиническая онкоурология, под ред. Е.Б. Маринбаха, с. 57, М., 1975; Лопаткин Н.А. и Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы, с. 145, Киев, 1987; Лопаткин Н.А., Глейзер К.Я. и Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии, М., 1977; Люлько А.В., Мурванидзе Д.Д. и Возианов А.Ф. Основы практической урологии детского возраста, с. 98, Киев. 1984; Оперативная урология, под ред. Н.А. Лопаткина и И.П. Шевцова, с. 161, Л., 1986, Пытель А.Я. и Пугачев А.Г. Очерки по детской урологии, с. 187, М., 1977; Пытель Ю.А. и Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. М., 1987.

вид">

Рис. 8а). Макропрепарат части удаленной почки и мочеточника при раке мочеточника (область поражения указана стрелкой) — общий вид.

рентгенограмма области таза при мочекаменной болезни: тень камня нижнего отдела правого мочеточника указана стрелкой">

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма области таза при мочекаменной болезни: тень камня нижнего отдела правого мочеточника указана стрелкой.

Рис. 8б). Макропрепарат части удаленной почки и мочеточника при раке мочеточника (область поражения указана стрелкой) — опухоль в просвете вскрытого мочеточника.

двенадцатиперстная кишка; 2 — левый мочеточник; 3 — левые яичковые артерия и вена; 4 и 11 — большая поясничная мышца; 5 — левая общая подвздошная артерия; 6 — брыжейка сигмовидной ободочной кишки (пересечена); 7 — прямая кишка; 8 — мочевой пузырь; 9 — семявыносящий проток; 10 — бедренно-половой нерв; 12 — правые яичковые артерия и вена; 13 — правый мочеточник">

Рис. 1. Схематическое изображение топографии мочеточников (вид спереди; большая часть тонкой и толстой кишки удалена): 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — левый мочеточник; 3 — левые яичковые артерия и вена; 4 и 11 — большая поясничная мышца; 5 — левая общая подвздошная артерия; 6 — брыжейка сигмовидной ободочной кишки (пересечена); 7 — прямая кишка; 8 — мочевой пузырь; 9 — семявыносящий проток; 10 — бедренно-половой нерв; 12 — правые яичковые артерия и вена; 13 — правый мочеточник.

Рис. 10. Ретрограднея уретерограмма при палилломе правого мочеточника с инвазивным ростом: стрелкой указан дефект наполнения.

Рис. 6. Экскреторная урограмма при мочекаменной болезни: тень камня прилоханочного отдела правого мочеточника (указана стрелкой), гидронефроз.

стаз рентгеноконтрастного вещества в расширенном мочеточнике">

Рис. 7. Экскреторная урограмма при мочекаменной болезни: 1 — тень камня интрамурального отдела левого мочеточника; 2 — стаз рентгеноконтрастного вещества в расширенном мочеточнике.

Рис. 9. Экскреторная урограмма при папиллярном раке правого мочеточника: стрелкой указан дефект наполнения, обусловленный опухолью.

Рис. 4. Ретроградная цистограмма при туберкулезе мочеточника: пузырно-мочеточниковый рефлюкс в измененный туберкулезным процессом расширенный левый мочеточник (указан стрелкой).

Рис. 2. Схема строения мочеточника: 1 — начальный отдел мочеточника; 2 — брюшная часть; 3 — яичковые (яичниковые) артерия и вены; 4 — тазовая часть; 5 — интрамуральная часть; 6 — наружные подвздошные артерия и вена; 7 — часть мочеточника, прилежащая к подвздошным сосудам; пунктиром обозначены границы частей мочеточника.

Рис. 3. Экскреторная урограмма при туберкулезе левой почки и мочеточника: сужения и расширения мочеточника — так называемый четкообразный мочеточник (указан стрелкой).

выводной проток почки, расположенный в забрюшинном пространстве и малом тазу и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырем.