Akademik

последовательное применение общих и специальных методов исследования для определения анатомо-функционального состояния женской репродуктивной системы, установления причин и характера ее поражения.

Общие методы исследования. При сборе анамнеза выясняют жалобы, историю настоящего заболевания; сведения, касающиеся менструального цикла, репродуктивной функции, характера контрацепции; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания; образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта; семейный анамнез (нервные, психические, эндокринные заболевания, ожирение, гипертрихоз, невынашивание беременности у кровных родственниц).

При осмотре определяют морфотип — женский, мужской (вирильный), евнухоидный. В случае ожирения (Ожирение) оценивают его тип и степень. Обращают внимание на тургор и эластичность кожи, наличие угрей (acne vulgaris), трофических нарушений, полос растяжения, варикозно-расширенных вен. Уточняют характер оволосения — по женскому или мужскому типу; при гирсутизме (см. Вирильный синдром) определяют его степень по интенсивности оволосения голеней, бедер, крестца, промежности, белой линии живота, области грудины, околососковых кружков, предплечий, верхней губы, подбородка, щек. Осматривают молочные железы и последовательно пальпируют их наружные и внутренние квадранты (в положении стоя и лежа); устанавливают наличие выделений из сосков, сдавливая околососковые кружки.

Степень полового созревания (Половое созревание) в подростковом возрасте оценивают по выраженности вторичных половых признаков: развитию молочных желез (Ма), выраженности лобкового (Р) и подмышечного (Ах) оволосения. Ma₀ — молочная железа не выдается, сосок маленький, непигментированный: Ма₁ — набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена; Ма₂ — молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается: Ма₃ — «юношеская» молочная железа округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается; Ма₄ — зрелая молочная железа округлой формы. P₀Ax₀ — волосы на лобке и в подмышечных областях отсутствуют: P₁Ах₁ — единичные прямые волосы на лобке и в подмышечных областях; Р₂Ах₂ — волосы более густые и длинные, располагаются преимущественно в центральных частях лобка и подмышечных областях; Р₃Ах₃ — густые вьющиеся волосы располагаются по всему лобку и на половых губах, подмышечные области полностью покрыты вьющимися волосами.

Специальные методы исследования. Основным специальным методом Г. о. является исследование в гинекологическом кресле (гинекологическое исследование). Оно включает осмотр наружных половых органов, влагалищное (пальцевое) и двуручное (бимануальное или влагалищно-брюшностеночное) исследование, при необходимости проводят ректальное — прямокишечно-вагинальное и (или) прямокишечно-брюшностеночное исследование. Положение женщины в гинекологическом кресле — на спине со слегка приподнятым тазом, бедра должны быть разведены, ноги согнуты в коленных суставах. Перед исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник; подготавливают стерильные влагалищные зеркала, пинцеты, инструменты для взятия пробы выделений из половых органов, вату, марлю. Исследование проводят в стерильных перчатках. Левой рукой широко разводят половые губы, определяют степень развития больших и малых половых губ, головки клитора, расстояние между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала, осматривают наружное отверстие мочеиспускательного канала, выясняют состояние девственной плевы и больших желез преддверия влагалища: обращают внимание на выделения из влагалища, их характер. Женщине предлагают потужиться, чтобы выявить возможное опущение стенок влагалища и матки.

После исследования наружных половых органов приступают к осмотру влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Каждую пациентку обследуют отдельными простерилизованными зеркалами. Лучше пользоваться ложкообразным зеркалом Симса и зеркалом-подъемником (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Разведя малые половые губы, во влагалище осторожно ребром вводят зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и только после этого, опуская его ручку книзу, слегка надавливают на промежность. Зеркало-подъемник вводят также ребром сбоку, после чего его ручку поворачивают кверху. При осторожном продвижении зеркала в глубь влагалища удается увидеть влагалищную часть шейки матки. Определяют ее положение, величину и форму, состояние слизистой оболочки, форму наружного зева (отверстие матки), наличие и характер выделений из канала шейки матки. У детей, подростков и женщин, не живших половой жизнью, влагалище и влагалищную часть матки осматривают с помощью специальных детских влагалищных зеркал или вагиноскопа (мужской уретроскоп Валентина). Исследование с помощью вагиноскопа называют вагиноскопией.

Влагалищное (пальцевое) исследование удобнее проводить двумя пальцами правой руки. Широко разведя левой рукой малые половые губы, во влагалище вводят средний палец, а затем, несколько надавливая на промежность, и указательный палец правой руки. Большой палец при этом располагают сбоку, а не на области клитора (чтобы не вызывать раздражения) У нерожавшей женщины исследование можно проводить одним (указательным) пальцем. Введенными пальцами определяют форму влагалища, глубину его свода, форму, величину и консистенцию влагалищной части шейки матки, состояние наружного зева (закрыт, открыт, форма круглая, щелевидная и т.д.).

При двуручном исследовании пальцы правой руки располагают в переднем своде влагалища, левую руку кладут на переднюю брюшную стенку по средней линии над лобком и мягко проверят глубокую пальпацию для обнаружения матки (рис. а). У женщин с тонкой брюшной стенкой матка легко пальпируется; определяют ее величину, положение, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем исследуют придатки матки — маточные трубы и яичники; для этого пальцы правой руки переводят в боковой свод, а левую руку располагают в соответствующей подвздошной области. В норме маточные трубы не прощупываются, а яичники определяются примерно в половине случаев (обычно у худощавых женщин). С помощью двуручного исследования устанавливают также состояние широких связок матки, параметрия.

Прямокишечно-брюшностеночное исследование проводят при осмотре девочек, девушек и женщин, не живших половой жизнью, а также при гинатрезии, воспалительных заболеваниях половых органов (для уточнения состояния крестцово-маточных связок и параметрия), при раке шейки матки и яичников (для уточнения степени распространения опухолевой инфильтрации на параметрий и стенку прямой кишки), при ретроцервикальном эндометриозе (для уточнения распространения патологического процесса на стенку прямой кишки). Перед исследованием необходима очистительная клизма. В прямую кишку вводят указательный палец (исследование проводят в резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином), другой рукой через переднюю брюшную стенку прощупывают матку и ее придатки, параметрий (рис. б). В процессе исследования определяют, нет ли сужения или опухоли прямой кишки, затем пальпируют шейку матки, матку, придатки, крестцово-маточные связки, тазовую клетчатку. После завершения исследования необходимо обратить внимание на наличие и характер выделений, оставшихся на исследующем пальце (кровь, гной и т.п.).

Иногда проводят прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование: средний палец правой руки вводят в прямую кишку, указательный — во влагалище; левой рукой пальпируют матку и ее придатки через переднюю брюшную стенку. Оно позволяет получить более полную информацию о состоянии матки и ее придатков, прямой кишки, прямокишечно-влагалищной перегородки и клетчатки малого таза.

Выбор и последовательность других методов исследования определяются данными анамнеза, результатами осмотра и двуручного исследования. С целью выявления простейших, грибков, бактерий, хламидий, вирусов исследуют отделяемое из влагалища, мочеиспускательного канала, шейки матки и содержимое (аспират) полости матки. При необходимости исследование проводят до и после провокации, в т.ч. после применения иммуностимуляторов (продигиозана, пирогенала и др.). Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки, аспиратов из канала шейки матки и (или) полости матки осуществляют с целью диагностики злокачественных опухолей.

Для изучения гормональной функции гипофиза, надпочечников и яичников применяют тесты функциональной диагностики, исследуют содержание соответствующих гормонов в плазме крови и экскрецию с мочой их метаболитов. Наибольшее распространение получили следующие тесты функциональной диагностики: определение базальной (ректальной) температуры, симптома зрачка, длины натяжения нити шеечной слизи цервикальное число), цитологическое исследование эпителия влагалищного мазка.

Базальную температуру измеряют в прямой кишке ежедневно утром после пробуждения. В первую фазу менструального цикла базальная температура в среднем равна 36,6—36,7°, к моменту овуляции снижается на 0,2—0,3°, затем повышается до 37,1—37,2° (не менее чем на 0,4°) и держится на этих цифрах в течение 12 дней после овуляции. Точность диагностики овуляции — 80%.

Симптом зрачка выявляют при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. В первую фазу менструального цикла наружный зев шейки матки постепенно расширяется, в его просвете появляется прозрачная слизь (при осмотре наружный зев шейки матки напоминает зрачок глаза). К моменту овуляции наружный зев шейки матки максимально расширяется (до 30—40 мм в диаметре) и симптом зрачка выражен наиболее отчетливо (+++). Во вторую фазу менструального цикла симптом зрачка становится менее выраженным и исчезает к 6—8-му дню после овуляции. Точность диагностики овуляции — 60%.

Для определения длины натяжения нити шеечной слизи ее захватывают корнцангом и, разводя бранши инструмента, определяют максимальную длину нити, образованной слизью. В первую фазу менструального цикла слизь прозрачна, тягуча. К моменту овуляции она максимально растяжима. Во второй фазе менструального цикла слизь становится непрозрачной, количество ее уменьшается, феномен тягучести исчезает. Точность диагностики овуляции — 60%.

При цитологическом исследовании эпителия влагалищного мазка в качестве теста функциональной диагностики чаще используют подсчет кариопикнотического индекса (КПИ) — процентного соотношения поверхностных клеток, имеющих пикнотическое ядро, к общему числу поверхностных клеток. Точность определения овуляции — 50%.

Показатели тестов функциональной диагностики при овуляторном менструальном цикле приведены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели тестов функциональной диагностики при овуляторном менструальном цикле

| Тесты функциональной    | Дни менструального цикла                                                                                                |

| диагностики                     |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|                                         | -10—8         | -6—4              | -2—0            | +2—4              | +6—8           | +10—12           |

| Базальная температура    | 36,6 ± 0,2°   | 36,7 ± 0,2°      | 36,5 ± 0,1°    | 37,1 ± 0,1°      | 37,2 ± 0,1°    | 37,2 ± 0,1°       |

| Симптом зрачка               | +                 | ++                  | +++              | +                    | —                 | —                    |

| Длина натяжения нити      | 2                 | 4                    | 8—12           | 4                     | 1                  | 0                     |

| шеечной слизи, см           |                    |                       |                     |                       |                     |                        |

| Кариопикнотический         | 20—40        | 50—70            | 80—88          | 60—40            | 30—25          | 25—20             |

| индекс, %                        |                    |                       |                     |                       |                     |                        |

Примечание. Дни менструального цикла отсчитываются от дня овуляции (0), при этом дни первой его фазы указываются со знаком —, второй фазы со знаком +.

Содержание в плазме крови стероидных (яичниковых, надпочечниковых) и белковых (гонадотропных) гормонов определяют с помощью радиоиммунологического метода (табл. 2). Наибольшее диагностическое значение имеют определение содержания тестостерона (до и после назначения дексаметазона), прогестерона (на 21—23-й день менструального цикла), пролактина, ЛГ, ФСГ, а также изучение суточной экскреции с мочой прегнандиола (метаболита прогестерона) на 21—24-й день менструального цикла, метаболитов андрогенов (17-кетостероиды, дегидроэпиандростерон) до и после применения дексаметазона.

Таблица 2

Содержание гонадотропных, половых и надпочечниковых стероидных гормонов в плазме крови женщины в различные возрастные периоды (по данным радиоиммунологического метода)

| Гормоны                              | Возрастные периоды                                                                                                     |

|                                            |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|                                            | Препубертатный    | Детородный период                                             | Постменопауза |

|                                            | период                  |-----------------------------------------------------------------------------|                         |

|                                            |                              | I фаза               | Овуляция       | II фаза               |                         |

|                                            |                              | менструального |                      | менструального |                         |

|                                            |                              | цикла                |                      | цикла                |                         |

| Фоллитропин (ФСГ), Ед/л     | 2—4                      | 6,2—10,8           | 19—36           | 6—14                | 50—200            |

| Лютропин (ЛГ), Ед/л            | 3—6                      | 7,4—13,3           | 38—104         | 6—14                | 80—200            |

| Пролактин, мЕд/л                | 100                        | 310 ± 182          | 310 ± 182       | 310 ± 182          | 170 ± 68           |

| Эстрадиол, нмоль/л             | 0,2                        | 0,1—0,3             | 0,58—1,28      | 0,29—0,84         | 0,1                    |

| Прогестерон, нмоль/л          | 3                           | 3,5 ± 1,7            | 9,7 ± 3,14       | 39,2 ± 14,5        | 2                      |

| Тестостерон, нмоль/л          | 1                           | 2,8 ± 0,1            | 2,8 ± 0,1        | 2,8 ± 0,2            | 3,5                    |

| Кортизол, нмоль/л*              | 200—800               | 200—800           | 200—800        | 200—800           | 200—800          |

* Содержание кортизола в плазме крови значительно колеблется в течение суток, максимальная концентрация определяется в 8 ч.

Среди рентгенологических методов широко применяется гистеросальпингография (см. Метросальпингография), позволяющая установить проходимость маточных труб (проводится на 6—7-й день менструального цикла), выявить внутриматочную патологию (проводится до и после выскабливания слизистой оболочки матки или на 6—7-й день менструального цикла). Пельвиграфия в настоящее время используется реже. При некоторых формах нарушения менструального цикла и бесплодия выполняют рентгенографию черепа с целью исключения патологических изменений в области турецкого седла; при подозрении на микроаденому гипофиза покачана компьютерная томография области турецкого седла, позволяющая выявить опухоль диаметром от 10 мм. Для уточнения биологического (костного) возраста проводят рентгенографию кистей рук.

С целью определения проходимости маточных труб применяют гидротубацию (Гидротубация) с регистрацией давления жидкости (с 7—8-го по 24-й день менструальною цикла), для выяснения функциональной активности маточных труб — кимопертубацию (см. Пертубация) в дни овуляции.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) позволяет определить размеры и некоторые детали структуры матки и яичников, проследить динамику роста фолликула после применения стимуляторов овуляции. В норме у женщин детородного возраста матка имеет следующие размеры (по данным ультразвукового исследования): длину 5,5—8,3 см; ширину 4,6—6,2 см; переднезадний размер 2,8—4,2 см. Длина шейки матки равна 2,5—3,5 см. Яичники в норме имеют длину 2,9—3,5 см, ширину 1,5—2,5 см, переднезадний размер 1,0—1,5 см. Диаметр фолликула на 10-й день менструального цикла — 10 мм, на 11-й день — 13,5 мм, на 12-й день — 16,6 мм, на 13-й день — 19,9 мм, на 14-й день — 21 мм. Размеры матки и яичников у девочек и девушек приведены в табл. 3.

Таблица 3

Размеры матки и яичников у девочек и девушек по данным ультразвукового исследования

| Возраст, годы   | Размеры матки, см                                                                                           | Объем яичника,   |

|                          |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| см³                      |

|                          | длина                                              | ширина                       | переднезадний    |                            |

|                          |                                                        |                                   | размер                |                            |

| 2—7                  | 3,19 ± 0,8                                         | 1,5 ± 0,05                   | 0,9 ± 0,7              | 1,7 ± 0,25            |

| 8—9                  | 3,5 ± 0,06                                         | 1,7 ± 0,06                   | 1,1 ± 0,04            | 2,5 ± 0,3              |

| 0—13                | 4,9 ± 0,2                                          | 2,0 ± 0,1                     | 1,5 ± 0,1              | 3,3 ± 0.2              |

| 4—16                | Длина тела матки 4,25 ± 0,1             | 3,8 ± 0,8                     | 2,82 ± 0,1            | 6,9 ± 0,3              |

|                          |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|                          | длина шейки матки 2,57 ± 0,03         |                                   |                            |                            |

| 7—19                | Длина тела матки 4,8 ± 0,11             | 4,1 ± 0,1                     | 3,3 ± 0,04            | 8,8 ± 0,4              |

|                          | длина шейки матки 2,6 ± 0,1            |                                   |                            |                            |

Широко применяют эндоскопические (см. Гистероскопия, Кольпоскопия, Лапароскопия) и хирургические методы исследования; зондирование канала шейки и полости матки (с помощью маточного зонда определяют проходимость, длину канала шейки матки, состояние его стенок; направление и длину полости матки, наличие патологических образований), аспирацию содержимого полости матки (с последующим цитологическим и бактериологическим исследованиями), биопсию (Биопсия) шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (см. Выскабливание, в акушерстве и гинекологии), пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влагалища. Пункцию проводят при подозрении на внутрибрюшное кровотечение (например, нарушение внематочной беременности), гнойные процессы в параметрии. При этом влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью влагалищных зеркал, захватывают заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами и отводят шейку матки кпереди, заднюю часть свода влагалища прокалывают иглой длиной 10—12 см параллельно задней поверхности матки, шприцем отсасывают содержимое брюшной полости.

При необходимости (например, при отсутствии признаков полового созревания в подростковом возрасте) проводят генетическое исследование: определяют Х- и Y-хроматин в ядрах эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щек (у лиц женского пола содержание Х-хроматина составляет 16—28%), исследуют кариотип на препаратах метафазных хромосом из культуры лимфоцитов периферической крови.

Библиогр.: Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, М., 1978; Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии, с. 206, М., 1975; Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н. и Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков, М., 1981; Нарушения репродуктивной системы в период детства и полового созревания, под ред. М.Н. Кузнецовой, М., 1986; Персианинов Л.С. и Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, М., 1982.

Рис. а). Схематическое изображение влагалищно-брюшностеночного исследования.

Рис. б). Схематическое изображение прямокишечно-брюшностеночного исследования.