Akademik

патологические образования, возникающие в результате нарушения механизма координации размножения определенных видов клеток, а в ряде случаев и их структурно-функциональной дифференцировки. Утрата клетками организма указанных свойств носит название опухолевой, или неопластической, трансформации. По современным представлениям, она имеет многоступенчатый характер и происходит на основе повреждения генетического аппарата клетки (ДНК), которое, наследственно закрепляясь в потомстве трансформированных клеток, приводит к возникновению опухоли.

Различают доброкачественные и злокачественные О. В основе развития первых лежит утрата контроля клеточного деления при сохранении способности к дифференцировке. Они характеризуются местным, преимущественно экспансивным ростом; в большинстве случаев медленно (на протяжении нескольких лет) увеличиваются в размерах и, как правило, не рецидивируют после удаления. Злокачественные О. отличаются от доброкачественных инфильтрирующим, инвазивным ростом, а также склонностью к метастазированию — образованию (путем прорастания в лимфатические и кровеносные сосуды и распространения опухолевых клеток с током лимфы и крови, а также имплантации по ходу полых органов) отдаленных от первичного очага вторичных очагов (метастазов). По темпам роста большинство злокачественных О. значительно превосходит доброкачественные. Выделяют также группу местнодеструирующих опухолей, обладающих инфильтрирующим ростом, но, как правило, не дающих метастазов.

Согласно данным мировой статистики, число онкологических заболеваний неуклонно растет. Ежегодно в мире регистрируется около 6 млн. новых случаев заболевания злокачественными О. Уровень заболеваемости в различных регионах мира значительно варьирует. Наиболее высокая заболеваемость мужчин зарегистрирована во Франции (361,1 на 100 000 населения), женщин — в Бразилии (283,4 на 100 000). Рост заболеваемости может объясняться общим постарением населения. Так, около 80% опухолей наблюдается у лиц в возрасте 50 лет и старше, а возраст каждого второго онкологического больного — 60 лет и более. Как причина смерти О. занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний.

Этиология и патогенез. На основании многочисленных экспериментальных исследований, данных эпидемиологических наблюдений установлено, что О. могут возникать у животных и человека в результате действия некоторых химических веществ, ряда физических факторов и биологических агентов.

Все химические канцерогены разделяют на следующие классы; полициклические ароматические углеводороды; гетероциклические ароматические углеводороды; ароматические амины; аминоазосоединения; нитрозосоединения; афлатоксины; прочие (уретан, винилхлорид, металлы, пластмассы и др.). Часть химических канцерогенов обладает прямым действием, другие приобретают выраженные канцерогенные свойства только после ряда метаболических превращений в организме. Различны и зоны приложения канцерогенного действия разных веществ. Так, если полициклические ароматические углеводороды оказывают главным образом местное воздействие на кожу и слизистые оболочки, то ароматические амины обладают резорбтивным действием и приводят к возникновению О. в органах, удаленных от места поступления в организм канцерогена.

Наиболее распространены в окружающей среде полициклические ароматические углеводороды, особенно 3,4-бензапирен — продукт гидролиза всех горючих материалов, один из важнейших ингредиентов промышленных выбросов, продуктов неполного сгорания топлива для автомобильных, авиационных и других двигателей, табачных смол.

Большое значение как химические канцерогены приобретают N-нитрозамины. Экспериментально показано, что они являются канцерогенами для многих животных и обладают тропностью к различным органам и тканям; отмечена также их способность проникать через плаценту и вызывать развитие опухолей у плода. Прямых подтверждений канцерогенности этих соединений для человека, на основании данных эпидемиологических исследований, пока не получено, однако известно, что они обладают высокой мутагенностью.

Общим свойством большинства химических канцерогенов служит их способность к метаболическому превращению в сильные электрофильные реагенты, активно взаимодействующие с нуклеофильными центрами генетического аппарата клетки. Такое взаимодействие, вероятно, является решающим в процессе, который обозначают термином «инициация». Это первичное повреждение клетки, приводящее к ее трансформации, по-видимому, необратимо, но не всегда бывает достаточным для возникновения О. Обычно для его реализации в видимую О. необходимо еще по крайней мере одно повторное воздействие на клетку («промоция») либо того же канцерогена, либо другого фактора, обладающего промоторным действием. Т.о., в процессе образования О. принимают участие три класса агентов: полные канцерогены, канцерогены-инициаторы и промоторы. Последние могут сами по себе и не обладать канцерогенным действием.

Кроме химических канцерогенов окружающей среды существуют и так называемые эндогенные канцерогены, этиологическая роль которых в возникновении О. связана не только с их собственными канцерогенными свойствами, но в определенной мере зависит от ряда условий и факторов: гормонального статуса (особенно ярко это проявляется в отношении половой принадлежности больных и О., регулируемых половыми гормонами), пола, возраста, наследственной предрасположенности. Одним из наиболее изученных эндогенных канцерогенов являются ароматические производные аминокислоты триптофана, вызывающие рак мочевого пузыря. В результате исследований и клинических наблюдений отмечено нарушение обмена триптофана у больных раком желудка, молочной железы, лейкозами, меланомой. Установлено, что индольные метаболиты триптофана у лабораторных животных могут вызывать развитие ряда доброкачественных и злокачественных О. Эндогенные канцерогены образуются также при некоторых наследственных нарушениях метаболизма триптофана и при длительном применении некоторых препаратов, например эстрогенных. Канцерогенным действием обладает продукт наследственно обусловленного нарушения обмена другой аминокислоты — тирозина — П-оксифенилмолочная кислота.

Из физических факторов абсолютным канцерогенным действием обладает ионизирующее излучение (Ионизирующие излучения), однако более слабым, чем химические канцерогены. Тем не менее значение ионизирующего излучения как канцерогенного фактора постоянно возрастает в связи с тем, что человек все чаще подвергается действию ионизирующего излучения от самых разнообразных источников, начиная от используемых в медицине и кончая возникшими в результате аварий на атомных электростанциях.

Биологическими агентами, способными индуцировать опухолевый рост, являются вирусы. По химическому составу генома все они разделяются на две большие группы: содержащие в своем составе ДНК и содержащие РНК. Последние кроме генома, представленного РНК, включают особый фермент — РНК-зависимую ДНК-полимеразу, или обратную транскриптазу, в связи с чем получили название «ретровирусы». С помощью методов молекулярной биологической инженерии в составе ретровирусов был обнаружен специальный ген, который предопределяет способность вируса трансформировать клетки in vitro. Он был назван онкогеном. Позже было показано, что онкогены, имеющие клеточное происхождение, включены в ДНК клеток в виде определенных последовательностей (участков) нуклеотидов. Неактивные (репрессированные) онкогены клеток были названы протоонкогенами и стали обозначаться как с-опс-гены в отличие от вирусных v-опс-генов.

Онкогены, так же как и все части генома клетки, регулируют (кодируют) синтез определенных белков, в результате чего в соответствующих структурах клетки образуются трансформирующие белки (онкобелки), которые вызывают кардинальное изменение фенотипа клетки и появление у нее новых неопластических свойств.

Среди ретровирусов выявлено несколько типов, патогенных для человека, а также установлена их связь с такими заболеваниями, как Лейкозы, СПИД (см. ВИЧ-инфекция) и др. Так, вирус типа I ассоциируется с Т-клеточным лейкозом взрослых, преобладающим среди лимфолейкозов у населения Японии и стран Карибского бассейна. Вирус типа II ассоциируется с так называемым волосато-клеточным лимфолейкозом. Трансформирующая роль этих ретровирусов подтверждена в опытах in vitro. У больных СПИД резко повышена частота Капоши саркомы (Капоши саркома), лимфосарком (Лимфосаркомы) и ряда других О. Имеются указания на связь гепатоцеллюлярного рака печени с вирусом гепатита В, а рака шейки матки — с папилломавирусом человека.

Важным в развитии ряда О. является фактор наследственной предрасположенности. Детально описано более 200 наследуемых патологических состояний и синдромов, при которых повышена вероятность возникновения О. той или иной локализации. Причем наследуется именно состояние предрасположенности, реализующееся в опухоль только при действии дополнительных (промоторных) факторов (например, рак кожи при наследственной пигментной ксеродерме развивается только под влиянием УФ-излучения). Формирование О. у больных с наследственными синдромами еще раз свидетельствует об общем чрезвычайно важном признаке опухолевого роста: канцерогенное (инициирующее) воздействие меняет генотип клетки, а промоторные влияния (в виде дополнительных эндо- или экзогенных факторов) приводят к возникновению нового клеточного фенотипа; в дальнейшем происходит становление О., реализующейся в виде конкретной клинико-морфологической формы.

Важная роль в возникновении различных О. принадлежит возрастному фактору как признаку, определяющему частоту, вид и локализацию многих форм опухолей.

Множество вариантов и форм злокачественных О. широкий спектр факторов, рассматриваемых как причины возникновения этих О., свидетельствуют о разнообразии путей их патогенетической реализации. Благодаря многочисленным исследованиям была сформулирована концепция онкогена и установлено, что на уровне клетки опухолевая трансформация начинает закладываться в основном наследственном субстрате — ДНК., т. о., многочисленные и разнообразные этиологические факторы опухолевого роста как бы попадают, по выражению И.В. Давыдовского, на «единое поле патогенеза», т.е. проходят через общий критический пункт — наследственный аппарат клетки.

Важная роль в решении проблем канцерогенеза принадлежит цитогенетике — разделу общей генетики, изучающему кариотип (число хромосом и строение хромосомного набора) клеток различных видов. Применение различных методов окраски хромосом позволило установить ряд изменений кариотипа при различных опухолях (в т.ч. при лейкозах) человека и животных. Примером может служить транслокация фрагментов 9-й и 22-й хромосомы у больных с хроническим миелолейкозом, 4-й и 11-й хромосомы — у больных с одним из вариантов острого лимфобластного лейкоза, 8-й и 14-й хромосомы — у больных с лимфомой Беркитта. Выявлены характерные хромосомные аберрации при некоторых видах ретинобластомы и нефробластомы у детей. Использование приемов молекулярной биологии в цитогенетичес-ких исследованиях позволило выделить из генома отдельные онкогены с целью изучения их функции в составе генетического аппарата. Так, с помощью методов соматической гибридизации клеток можно определить участок хромосомы (обычно он располагается в области ее разрыва), в котором локализован тот или иной онкоген.

Опухолевой трансформации подвержены клетки, находящиеся на ранних стадиях развития, — стволовые клетки или клетки-предшественники; зрелые (дифференцированные) клетки опухолевой трансформации не претерпевают. Это объясняется тем, что клетки эмбриональных тканей, а также камбиальные клеточные элементы, обладающие высокой пролиферативной активностью, отличаются нестабильностью генома и поэтому с большей легкостью могут быть трансформированы при соответствующей индукции и даже спонтанно. В результате трансформации выделяется новый клеточный фенотип, который и дает начало опухолевому зачатку.

Биология опухолевого роста. Новый опухолевый клон обладает способностью пролиферировать в условиях, при которых размножение окружающих его нормальных клеток невозможно. В целом клетки О., даже на ультраструктурном уровне, принципиально не отличаются от своих нормальных аналогов, но имеют черты изменения уровня или характера дифференцировки. Вследствие этого большинство О. не способно в достаточной мере создавать полноценные структуры или синтезировать все необходимые молекулы, свойственные нормальной зрелой ткани. Морфологически клетки и ткань О. обретают черты атипии (нарушение формы, размеров, изменение соотношения ядра и цитоплазмы, нарушение тинкториальных свойств, появление или резкое увеличение атипичных фигур митоза, неупорядоченное расположение клеток и др.). Эти изменения носят название «анаплазия» (снижение дифференцировки) или (иногда) «катаплазия» (отклонение дифференцировки без указания направленности).

Развитие сформировавшегося опухолевого клона идет по его собственному пути — в направлении увеличения роста и уменьшения дифференцировки. Этот процесс носит название опухолевой прогрессии. Обычно он совершается скачкообразно за счет выделения нового клеточного субклона, который становится преобладающим. Особенно хорошо этот процесс прослеживается при рецидивах О., которые собственно и возникают в связи с образованием таких субклонов. Опухолевая прогрессия имеет наследственную природу, но воздействие канцерогенов может ускорять этот процесс.

Опухолевая прогрессия (наряду с опухолевой трансформацией) является существенным элементом процесса малигнизации, т.к. всегда сопровождается повышением пролиферации и инвазивности клеток О. Опухолевая трансформация клеток приводит к глубоким изменениям клеточной поверхности, что и определяет появление таких свойств опухолевых клеток, как инвазивный рост и способность к метастазированию. Возникающие в результате опухолевой трансформации новые качества выражаются главным образом в изменении взаимоотношений клетки и организма. Большое значение имеет изучение динамики взаимодействия клетки с окружающей ее средой — так называемым микроокружением. В него входят внеклеточные поверхности (коллагеновые волокна, базальные мембраны, межклеточное основное вещество), соседние клетки и гуморальная среда (межклеточная жидкость, кровь, лимфа). В нормальных условиях взаимодействие клетки с микроокружением направлено на регуляцию процессов морфогенеза, пролиферации и дифференцировки. Оно осуществляется с помощью специальных рецепторов, находящихся на поверхности клеточных мембран и принимающих участие в активизации соответствующих ферментных систем, которые, в свою очередь, воздействуют на структуру и функцию клетки. При опухолевой трансформации клеток эти механизмы, особенно регуляция процессов морфогенеза и пролиферации, нарушаются. В результате прекращается формирование клетками упорядоченных (целесообразных) тканевых структур и идет безудержное (нерегулируемое) размножение. Опухолевые клетки начинают продуцировать онкобелки (часть из них является ферментами) и опухолевые факторы роста. Все это ведет к автономности размножения и по мере опухолевой прогрессии — к прекращению взаимодействия клеток О. с факторами микроокружения.

Некоторые клетки О. образуют агрегаты с тромбоцитами и лимфоцитами по типу эмболов, которые, попадая в систему циркуляции, могут задерживаться в мелких капиллярах и давать начало вторичным (метастатическим) очагам роста опухоли. В процессе метастазирования участвуют также рецепторы клеток как самой О., так и эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов.

Иммунология опухолевого роста. Существующий в организме механизм иммунного надзора четко контролирует и элиминирует появление структур с антигенными признаками. Его действие распространяется и на трансформированные клетки, обладающие в большей или меньшей степени выраженными антигенными свойствами. Иммунный механизм противоопухолевой резистентности реализуется одновременно на многих уровнях с участием различных факторов иммунитета. В распознавании и деструкции опухолевых клеток участвуют Т- и В-лимфоциты, макрофаги, естественные киллеры (НК-клетки), полиморфно-ядерные лейкоциты и другие клеточные и гуморальные элементы иммунной системы. Особая роль как в формировании О., так и в противоопухолевом иммунитете принадлежит Т-лимфоцитам, среди которых выделено большое количество субпопуляций, обладающих самыми разнообразными функциями. В то же время сформировавшийся в процессе трансформации новый клеточный фенотип О. часто обладает выраженными антииммунными свойствами. В частности, многие злокачественные О. оказывают супрессорное воздействие на иммунную систему организма и функции клеток этой системы. Следовательно, в случае снижения иммунитета возникновение О. становится более вероятным, а подавление иммунной реактивности организма уже возникшей О., в свою очередь, приводит к более активному росту самой О. и появлению метастазов. При этом отмечается повышение титра опухолевых антигенов — раково-эмбрионального антигена, хорионического гонадотропина, фетопротеинов и др. Однако эти иммунологические показатели почти не имеют диагностического значения, особенно на ранних стадиях опухолевого роста, т.к. определяются с достаточной достоверностью только, когда опухоль достигает большой массы, и снижаются после ее удаления. В клинической практике их используют для контроля за эффективностью лечения, а также для выявления рецидивирующих опухолей.

Роль иммунного надзора особенно четко проявляется в случаях подавления иммунитета у больных с трансплантированными органами, когда с целью предупреждения реакции отторжения длительно используют средства, подавляющие иммунитет. У этой категории пациентов различные О. возникают в десятки раз чаще, чем у других людей. С подавлением иммунитета в определенной мере связано и развитие так называемых вторых опухолей у онкологических больных, получавших интенсивное противоопухолевое лечение (например, возникновение острого лимфолейкоза у больных, лечившихся 5—15 лет назад по поводу лимфогранулематоза). Однако в последнем случае появление второй О. обусловлено не только глубоким иммуносупрессивным эффектом противоопухолевых средств, но и тем, что многие из них (например, ионизирующее излучение) являются и прямыми канцерогенами.

Важным направлением в изучении иммунологии опухолевого роста явилось исследование системы естественной резистентности. Эта система менее специфична и более универсальна, она включает макрофаги, моноциты, нейтрофильные лейкоциты, естественные киллеры и способна распознавать, а также элиминировать единичные опухолевые клетки.

Влияние опухолей на организм. Доброкачественные О. могут достигать огромных размеров и массы, не влияя при этом на общее состояние больного. Серьезные нарушения при доброкачественных О. обусловлены обычно сдавлением магистральных сосудов, нервных стволов, соседних органов (это особенно характерно для опухолей ц.н.с.).

Действие на организм злокачественных О. связано с их инфильтрирующим ростом, разрушением прилежащих тканей и органов, а также нередко с некрозом и распадом ткани самой О., приводящими к перфорации стенок полых органов, кровотечению, нагноению. Тяжелые осложнения возникают при метастазировании злокачественных О. в отдаленные органы (легкие, головной мозг, печень, кости и др.). Наряду с локальными изменениями злокачественные О. вызывают и общие расстройства, выражающиеся в глубоких нарушениях обмена веществ. Общее действие злокачественных О. обусловлено эндокринно-биохимическими сдвигами, которые, по существу, формируют состояние своеобразного хронического стресса, являются у онкологических больных причиной расстройств кровообращения (склонность к тромбоэмболиям, сердечная недостаточность и др.), нарушений углеводного обмена, сопровождающихся глубокой гипогликемией (особенно при большой массе опухоли), артропатий и других поражений (см. Паранеопластические синдромы). Часто с самого начала заболевания отмечается угнетение иммунитета, что приводит к развитию различных инфекционных процессов (например, абсцессов, пневмонии). В далеко зашедших стадиях опухолевого процесса развивается истощение, характеризующееся глубокими метаболическими расстройствами и угнетением всех физиологических систем организма (см. Кахексия).

Особую группу по воздействию на организм составляют опухоли, исходящие из кроветворных клеток, при которых на первый план чаще выступают явления геморрагического диатеза (Геморрагические диатезы) и поражения иммунокомпетентных органов, сопровождающиеся инфекционными осложнениями.

Классификация. Чрезвычайное многообразие клинико-морфологических вариантов О., отличающихся по тканевому происхождению, гистологической структуре, клиническому течению, прогнозу, чувствительности к противоопухолевой терапии, привело к необходимости их систематизировать и создать унифицированную номенклатуру (основные названия и синонимы) О. и общепринятые рабочие классификации.

Международные группы экспертов ВОЗ создали классификационные схемы О. различных органов и систем, в основу которых был положен гистопатологический принцип. В каждой классификации имеются следующие рубрики: доброкачественные О., злокачественные О. и опухолеподобные процессы. Делается попытка внутри каждой рубрики придерживаться гистогенетического (происхождение О. из конкретного типа клеток) либо структурного (по тенденции образовывать те или иные тканевые структуры) принципа.

Клеточные элементы и тканевая структура О. чрезвычайно разнообразны — от клеточной мономорфности (например, мелкоклеточный рак легкого), до необычайной пестроты тканевого состава и клеточного полиморфизма (например, тератобластомы, мезенхимомы). Это послужило основанием для обозначения О. различного строения определенными терминами. Так, среди доброкачественных опухолей существуют Фиброма, Липома, миома (см. Миома матки), ангиома, невринома, хондрома, остеома, Папиллома, Аденома, базалиома и др.; среди злокачественных — фибросаркома, липосаркома, лейомиосаркома (см. Саркома), аденокарцинома (см. Рак), плоскоклеточный рак, хорионкарцинома и др. Кроме того, в номенклатуре О. сохраняется значительное количество эпонимических терминов для обозначения О. с достаточно характерным строением, например рак молочной железы Педжета, саркома Калоши, саркома Юинга, болезнь Боуэна, лимфома Беркитта, эпителиома Малерба, болезнь Сезари, опухоль Брениера, гранулематоз Вегенера. Среди новообразований любой локализации выделяют неклассифицируемые опухоли, которые либо имеют очень сложное строение, либо степень анаплазии (катаплазии) их клеточно-тканевых элементов столь глубока, что эти О. не удается обоснованно отнести к определенному классу.

В зависимости от особенностей роста макроскопически различают узловатые и диффузные О. По отношению к просвету полых органов рост О. может быть экзофитным (О. выступает в просвет полого органа) и эндофитным (О. распространяется преимущественно в толще стенки органа).

Международная система клинической классификации злокачественных опухолей (TNM) предусматривает характеристику опухолевого процесса по трем основным критериям: величине первичной опухоли, наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах и появлению отдаленных метастазов. Символом Т (Tumor) обозначают распространение первичной опухоли, N (Nodulus) — состояние регионарных лимфатических узлов, М (Metastasis) — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. К буквенным обозначениям добавляют цифровые, отражающие степень распространенности процесса. Так, при характеристике первичной опухоли обозначение Т0 указывает на то, что первичная опухоль не определяется. Т1 обозначает опухоль небольших размеров, занимающую часть пораженного органа, Т2 и Т3 — опухоли больших размеров, различающиеся по протяженности или глубине инвазии, но, как правило, не выходящие за пределы органа. Для большинства локализаций предусмотрена стадия Т4, при которой опухоль выходит за пределы органа и вовлекает в процесс соседние органы и ткани. Кроме того, для ряда локализаций О. выделяют стадию Tis, обозначающую преинвазивную карциному или рак in situ. Для оценки состояния регионарных лимфатических узлов обозначение N0 используют при отсутствии метастазов О. в регионарные (относительно пораженного органа) лимфатические узлы, N1 — при наличии таких метастазов. При некоторых локализациях рака в зависимости от группы лимфатических узлов этот показатель может варьировать от N1 до N3. Символ М0 обозначает отсутствие метастазов в отдаленных органах и тканях, а М1 — их наличие.

В зависимости от степени распространения опухолевого процесса (это касается главным образом рака различных органов) выделяют 4 клинические стадии заболевания: первая стадия — опухоль небольших размеров, без метастазов в регионарных лимфатических узлах; вторая стадия — опухоль большего размера, но в пределах пораженного органа либо такая же, как при первой стадии, но с единичными метастазами в регионарных лимфатических узлах; третья стадия — опухоль распространяется на соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах; четвертая стадия — опухоль распространяется на соседние органы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. Установление у каждого больного морфологического типа опухоли и клинической стадии заболевания составляет основу диагностики, что, в свою очередь, определяет характер и объем лечебных мероприятий, а в ряде случаев и прогноз заболевания.

Диагноз. Основные усилия исследователей направлены на разработку критериев ранней (в доклинической фазе развития болезни) диагностики О., что может обеспечить максимальный эффект лечебных мероприятий. Одним из путей ранней диагностики О. служат массовые профилактические осмотры населения или осуществление массового скрининга среди групп риска (по возрасту, профессиональной вредности) для выявления фоновых заболеваний, предопухолевых состояний и О. на ранних стадиях. Раннему выявлению наиболее доступны опухоли так называемых визуальных локализаций (т.е. органов видимых и легко пальпируемых): кожи, периферических лимфатических узлов, нижней губы, полости рта, щитовидной железы, молочной железы, шейки матки.

Большое значение для ранней диагностики О. в амбулаторных условиях имеет онкологическую настороженность врача, основанная на знании основных симптомов злокачественных О. в ранних стадиях их развития, а также предопухолевых состояний. Важную роль играют тщательно собранный анамнез и результаты осмотра пациента. При этом следует учитывать как классическое, так и атипичное или осложненное клиническое течение процесса. Широко используют в диагностике инструментальные и лабораторные исследования. Среди инструментальных методов наиболее распространены рентгенологическое (крупнокадровая флюорография органов грудной клетки, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта), эндоскопические исследования и др.

Лабораторные методы, применяемые в условиях поликлиники, менее информативны. Больным проводят клиническое и биохимическое исследование крови; в мокроте, моче и кале определяют наличие крови; производят цитологическое исследование мазков, соскобов, пунктатов. При подозрении на О. пациента направляют к врачу-специалисту или в лечебное учреждение онкологического профиля для уточнения диагноза с помощью дополнительных методов исследования.

Наряду с обычными биохимическими методами исследования (определение микроэлементов крови, ферментов, например щелочной и кислой фосфатаз, опухолевых антигенов — α-фетопротеина, раково-эмбрионального антигена, хорионического гонадотропина и др.) широко внедряются радиоиммунологические методы и методы с использованием высокоспецифичных моноклональных антител, позволяющие с высокой степенью точности устанавливать клеточно-тканевую принадлежность многих опухолей.

Из инструментальных методов кроме контрастной рентгенографии (Рентгенография) (ангиографии (Ангиография) и лимфографии (Лимфография), выделительной и ретроградной урографии (Урография), ирригоскопии (Ирригоскопия)) применяют компьютерную томографию (Томография). Сохраняют свое вспомогательное диагностическое значение изотопные методы (см. Радионуклидная диагностика). Перспективно и безопасно ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика), в т.ч. и вычислительная ультразвуковая томография, а также метод ядерного магнитного резонанса (Ядерный магнитный резонанс).

Одним из наиболее информативных методов диагностики является морфологическое исследование, клеточно-тканевый материал для которого получают путем пункционной или открытой биопсии (Биопсия). При этом необходимо соблюдать правила абластики, что позволяет максимально избегать возможности попадания опухолевых элементов в окружающие здоровые ткани, т.к. это может привести к возникновению вторичных имплантационных очагов опухолевого роста, а в случае проникновения в циркуляторное русло к развитию отдаленных метастазов опухоли.

Лечение. При доброкачественных опухолях в большинстве случаев применяют оперативное лечение — иссечение О. в пределах здоровых тканей. Высокоэффективно оперативное лечение и при ранних стадиях рака (рак in situ, TiN0M0). При распространенных злокачественных О., в поздних стадиях заболевания при наличии массивных регионарных или отдаленных метастазов, а также злокачественных системных поражениях (лейкозах, гематосаркомах) оперативное лечение малоэффективно, а иногда и просто неприменимо. В этих случаях назначают лучевую терапию (Лучевая терапия) с использованием внешних и инкорпорированных источников ионизирующего излучения, а также специальных аппликаторов, вводимых непосредственно в опухоль, и химиотерапию.

Химиотерапия О. предусматривает избирательное воздействие на различные звенья метаболизма опухолевых клеток с целью их уничтожения при сохранении жизнедеятельности здоровых клеток и тканей организма. Для этого используют противоопухолевые средства, которые разделяют на гормональные и собственно химиотерапевтические противоопухолевые препараты. К последним относят цитостатики — вещества, губительно действующие на опухолевые клетки. Наиболее распространены следующие группы цитостатиков: алкилирующие препараты, нарушающие синтез ДНК (эмбихин, хлорбутин, сарколизин, циклофосфан и др.); антиметаболиты, нарушающие рост клеток и метаболизм ДНК и РНК (метотрексат); противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, митомиции-С, оливомицин, рубомицин, адриамицин); алкалоиды (винбластин, винкристин) и др. (см. Противоопухолевые средства).

Интенсивно развивается Иммунотерапия, направленная на повышение естественной защиты организма. С этой целью применяют такие иммуномодуляторы, как интерферон, интерлейкин-2 и другие препараты. В поздних стадиях заболевания часто требуется сочетание оперативного лечения с лучевой и (или) лекарственной терапией (до или после операции), поэтому основное место занимают комбинированные методы.

Важное значение имеет реабилитация онкологических больных, при которой учитывают психологические, физические, семейные, социальные и профессиональные аспекты. Реабилитация направлена на восстановление утраченных функций и приобретение новых бытовых и профессиональных навыков. Большое значение имеет психологическая и социальная реабилитация, цель которой — адаптация больного в семье и обществе. К реабилитационным относят также мероприятия по предупреждению психических расстройств, болевого синдрома, контрактур, пролежней при прогрессировании заболевания.

Прогноз онкологических заболеваний в результате применения современных методов лечения значительно улучшился. Если, например, в начале 1900 г. в США показатель 5-летней выживаемости среди онкологических больных был 1 из 7, то к 1950 г. он уже стал 1 из 4, а в 1985 г. — 1 из 2. Такие высокозлокачественные О., как некоторые формы острого лейкоза, лимфогранулематоз, рак яичка, остеогенная саркома, которые раньше обязательно приводили к летальному исходу, в современных условиях во многих случаях бывают излечимы.

Профилактика делится на первичную и вторичную. Первичная профилактика направлена на предотвращение заболевания и снижение заболеваемости. В основе профилактических мероприятий международного и государственного масштаба лежит охрана окружающей среды (воздуха, воды, почвы, продуктов питания, лекарственных средств и др.) от канцерогенных загрязнений. С этой целью заключаются международные договоры и конвенции, издаются специальные законы и регламентирующие акты, внедряются безопасные (чистые) технологии. Индивидуальные меры предусматривают соблюдение здорового образа жизни (Здоровый образ жизни), включающего главным образом устранение вредных привычек — курения и злоупотребления алкоголем (особенно в отношении опухолей печени, пищевода и желудка), выполнение правил личной, и прежде всего половой, гигиены, имея в виду канцерогенное действие смегмы.

Участие амбулаторного врача в проведении первичной профилактики сводится к пропаганде здорового образа жизни, выявлению лиц, относящихся к группам повышенного риска. Немаловажная роль в первичной профилактике принадлежит врачам СЭС, обеспечивающим контроль за санитарным состоянием (в т.ч. уровнем предельно допустимых концентраций вредных веществ в окружающей среде) территорий, предприятий, учреждений.

Вторичная профилактика включает выявление и лечение патологических состояний, на основе которых могут развиться О. (дисплазий), а также своевременное и радикальное лечение ранних форм опухолей. Большая роль в реализации вторичной профилактики принадлежит массовым профосмотрам и скринингу определенных групп и категорий населения. При выявлении предопухолевых заболеваний профилактическую роль наряду с устранением вредных факторов и оперативным лечением играет витаминотерапия. Витамин А (ретинол) и каротин предупреждают и задерживают развитие О. кожи, мочевого пузыря, молочной железы, полости рта, пищевода и других органов, индуцированных химическими канцерогенами, УФ-излучением, онкогенными вирусами. Отмечено профилактическое действие витамина С (аскорбиновой кислоты), витамина Е (α-токоферола), витаминов группы В.

Опухоли у детей. У лиц в возрасте до 15 лет с опухолевыми заболеваниями злокачественные О. встречаются в 10 раз реже, чем доброкачественные. Тем не менее они являются одной из основных причин детской смертности. Так, согласно данным ВОЗ, смертность детей от злокачественных О. находится на втором месте после смертности от несчастных случаев. В значительном числе случаев О. у детей имеют врожденный характер.

У детей в отличие от взрослых среди злокачественных новообразований преобладают саркомы, опухоли ц.н.с., дизонтогенетические О., а также Гемобластозы. Рак у детей встречается редко, и в общей структуре О. детского возраста, по данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, составляет около 2%. Возникновение заболевания у детей связано с теми же причинными факторами и патогенетическими механизмами, что и у взрослых. Однако при развитии О. в детском возрасте более очевидны наследственная предрасположенность и их связь с типичной для данной опухоли другой наследственной патологией.

Общее состояние ребенка при некоторых О. (например, при системных процессах) может быть таким же, как при острой инфекционной болезни. Нередко дети раздражительны, плаксивы, быстро утомляются. Для выявления локальных проявлений болезни особенно важно тщательно пропальпировать живот — область, в которой нередко локализуются О. у детей (например, нефробластома, нейробластома, гепатобластома). Важное значение имеет детальное изучение семейного анамнеза с целью выявления наследственной патологии. В ряде случаев необходимо Медико-генетическое консультирование. Диагноз уточняют в специализированных отделениях онкологических учреждений, где, как правило, и проводится лечение.

Профессиональные онкологические заболевания. Достоверные данные о частоте профессиональных онкологических заболеваний в нашей стране отсутствуют. Это обусловлено недостатками экспертизы и учета; отсутствием или неполными данными профессионального анамнеза (маршрута) в истории болезни и других документах; слабой осведомленностью врачей об онкологической опасности различных отраслей производства, длительным скрытым периодом заболевания, которое может развиться в отдаленные сроки (например, после перехода на другую работу или выхода на пенсию). К новообразованиям, включенным в список профессиональных заболеваний относятся опухоли кожи, полости рта и органов дыхания, печени, желудка, лейкозы. О. мочевого пузыря, костей.

Опухоли кожи возникают в результате контакта с продуктами перегонки угля, нефти, сланцев, действия ионизирующего излучения. О. полости рта и органов дыхания обусловлены воздействием на организм соединений никеля, хрома, мышьяка, каменноугольных смол, асбеста, вдыханием пыли, содержащей углеводороды, и пыли радиоактивных руд. Возникновение О. печени связано с действием винилхлорида и гепатотропных радиоактивных веществ — полония, плутония, тория; О. желудка — с действием шестивалентного соединения хрома. Лейкозы развиваются при контакте с бензолом, работе, связанной с ионизирующим излучением. Причиной О. мочевого пузыря является воздействие аминов бензольного и нафталинового ряда — бензина, дианизидина, α-, β-нафтиламина и др.; опухолей костей — влияние остеотропных радионуклидов (радия, стронция, плутония). В списке канцерогенных для человека факторов Международное агентство по исследованию рака приводит (1987) наряду с отдельными агентами и целые производства; к ним относятся производство алюминия, производство и ремонт обуви, мебельная промышленность, чугуно- и сталелитейное производство, резиновая промышленность.

Все большее значение в развитии профессиональных О. придается патогенетической роли фоновых заболеваний, в т.ч. и профессиональных, вызываемых теми же повреждающими агентами (например, рак легкого на фоне асбестоза и ряда других пневмокониозов, хронического бронхита; рак кожи на фоне профессиональных дерматитов). Наиболее изучен патогенез профессионального рака мочевого пузыря и кожи, что позволило предложить более эффективные меры их профилактики. Клиническое течение профессиональных онкологических заболеваний не отличается от течения других злокачественных новообразований. Однако при интенсивном воздействии производственных канцерогенных факторов могут наблюдаться укорочение латентного периода их развития, а также снижение среднего возраста заболевших. Для своевременного выявления заболевания необходимы онкологическая настороженность врачей и знание ими опасных производств. Так, обнаружение необычных и редких по локализации О., таких как мезотелиома плевры или брюшины, рак полости носа, должны настораживать в отношении контакта заболевших соответственно с асбестом, хромом или никелем. Большое значение для установления профессионального характера О. имеет подробное отражение в медицинской документации профессионального анамнеза обследуемых.

Лечение профессиональных онкологических заболеваний специфики не имеет. Профилактика их может быть более эффективной по сравнению с профилактикой так называемых спонтанных О., поскольку этиологические факторы, как правило, известны и устранимы. Основными профилактическими мероприятиями являются полное запрещение вредного производства или применяемого канцерогенного агента; уменьшение или исключение контакта человека с канцерогенным фактором путем совершенствования технологии (например, герметизация технологических процессов) и улучшения условий труда (вентиляция, применение средств индивидуальной защиты и др.); выявление (скрининг) и реабилитация больных фоновыми и собственно предопухолевыми заболеваниями, в т.ч. и профессиональными; тщательный Профессиональный отбор лиц для работы на онкоопасных производствах с учетом возраста, пола, наличия другой патологии — факторов, повышающих чувствительность к канцерогенным воздействиям. Лицам, работающим на онкоопасных производствах, не следует курить, т.к. курение усиливает действие производственных канцерогенов. Показано профилактическое назначение витаминов А, группы В и др.

Библиогр.: Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли, М., 1984, Банников Г.А. и др. Явления индукции и дифференцировки при опухолевом росте, М., 1981; Долл Р. и Пито Р. Причина рака, пер. с англ., Киев. 1984 Злокачественные новообразования в СССР и союзных республиках, под ред. Н.Н. Трапезникова и др., ч. 1—2, М., 1989; Иммунология опухолей, под ред. Р.М. Хантова и А.И. Шнирельмана, М., 1984; Канцерогенные вещества, пер. с англ., под ред. В.С. Турусова, М., 1987; Клиническая онкология, под ред. Н.Н. Блохина и Б.Б. Петерсона, т. 1—2, М., 1979; Общая онкология, под ред. Н.П. Напалкова, Л., 1989; Предраковые состояния, под ред. Р.Л. Картера, пер. с англ., М., 1987; Профессиональный рак, под ред. А.И. Шнирельмана, М., 1979; Сейц И.Ф. и Князев П.К. Молекулярная онкология, Л., 1986; Татосян А.Г., Тополь Л.З. и Семенова Л.А. Биологическая активность вирусных и клеточных онкогенов, М., 1986; Трапезников Н.М., Соловьев Ю.Н. и Шингаров Г.X. Методологические вопросы изучения онкогенеза, Н., 1988; Шабад Л.М. Эволюция концепций бластомогенеза, М., 1979; Энциклопедия по безопасности и гигиене труда, пер. с англ., под ред. Г.Ф. Сухорученковой и др. т. 2, с. 856, т. 3, с. 2036, М., 1986.