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INTOXICATIONS

L’introduction dans un organisme vivant d’une substance étrangère peut entraîner des conséquences graves, irréversibles ou non, pouvant même mettre en danger la vie de l’organisme. Le mot «toxique» vient du mot grec toxos signifiant arc, probablement en référence aux poisons de flèches utilisés au cours de la chasse par les populations primitives.

On peut affirmer qu’un aliment et un médicament peuvent devenir, dans certaines conditions, un poison. La plupart des médicaments réellement actifs possèdent en effet, lorsqu’ils sont administrés en quantités excessives, une action nocive ou même toxique. Le chlorure de sodium, présent dans presque tous les aliments et consommé comme sel de table, est utilisé par voie intraveineuse en solution aqueuse à 14 grammes par litre pour reconstituer la masse sanguine; administré en solution concentrée chez le nourrisson par voie intramusculaire, il peut provoquer des accidents mortels.

D’une façon très générale, la dose – c’est-à-dire la quantité de substance qui pénètre dans l’organisme – conditionne les phénomènes observés. La manière d’exprimer cette dose peut varier selon les voies d’administration et selon les auteurs. C’est ainsi que l’on exprimera la dose administrée par voie orale ou par voie parentérale en grammes ou sous-multiples du gramme par individu, en grammes par kilogramme de poids ou de surface corporelle; pour les substances pénétrant dans l’organisme par voie pulmonaire, on s’exprimera en termes de concentration, par exemple en p.p.m. (parties pour mille).

On étudiera ici les intoxications par des poisons exogènes à l’organisme. Les intoxications par des substances produites dans l’organisme, soit par des micro-organismes vivants, soit par l’organisme lui-même, font l’objet d’autres articles (TOXINES ET ANTITOXINES, FATIGUE, FOIE, REIN...).

1. Classification

Intoxications volontaires

Les substances toxiques constituent l’une des étiologies importantes du suicide. Il n’est pas possible de dresser la liste exhaustive des produits utilisés dans un but d’autodestruction, certains désespérés n’ayant pas hésité à ingérer de l’acide sulfurique, de la soude caustique ou des produits ménagers. Toutefois l’oxyde de carbone conserve une place particulière parmi les toxiques gazeux. Les barbituriques, médicaments connus pour leur action hypnotique, sont également très utilisés. Les sujets atteints de dépression mélancolique, et traités par des médicaments antidépresseurs, passent, au cours de leur amélioration, par une phase où les tendances suicidaires peuvent être menées à leur terme en raison de la suppression de la tendance asthénique qui permet alors un passage à l’acte. Les malades tentent de se suicider avec ce qu’ils ont sous la main, c’est-à-dire les médicaments antidépresseurs qui leur ont été prescrits (imipramine, désipramine, nortriptyline, etc.).

Intoxications criminelles

Le poison est moins utilisé qu’autrefois comme instrument de crime. Les progrès de la chimie analytique permettent de le détecter à coup sûr, ce qui dissuade les criminels. L’arsenic d’autrefois (en réalité anhydride arsénieux, arsénites et arséniates) est parfois choisi dans les régions rurales qui disposent assez facilement de préparations à base d’arsenic pour usage professionnel. Le goût souvent très désagréable des nombreux poisons et la législation des produits pharmaceutiques limitent les possibilités des empoisonneurs. Mais l’imagination des criminels conduit à l’emploi des substances les plus variées.

Rentrent également dans ce groupe les armes chimiques: les substances toxiques comme les gaz de combat, les incapacitants et les irritants, les agents chimiques binaires, substances dont la toxicité organique est variable mais qui sont capables d’agir sur le psychisme et d’entraîner ainsi une modification du comportement qui ôte aux combattants l’envie ou la possibilité de poursuivre efficacement la lutte.

Intoxications accidentelles

Dans le très vaste chapitre des intoxications accidentelles, il importe de distinguer les intoxications thérapeutiques, domestiques, industrielles, publiques, et les toxicomanies.

Intoxications thérapeutiques

L’administration de médicaments de plus en plus actifs a entraîné des accidents thérapeutiques dits de surdosage, soit que la dose fixée par le médecin soit trop élevée ou mal adaptée au sujet à traiter, soit que le malade dépasse par inadvertance la dose prescrite. Le danger est plus grand lorsqu’il s’agit de médicaments dont la dose thérapeutique efficace est proche de la dose toxique (trinitrine, barbituriques, psychotropes) ou de médicaments dont l’élimination par l’organisme est lente ou retardée (digitaline, émétine). Un cas redoutable peut être constitué par l’association de médicaments qui ont la propriété de multiplier leurs effets toxiques: par exemple, l’association de barbituriques et de neuroleptiques, d’aspirine et d’antivitamines K, d’antidépresseurs tricycliques et d’antidépresseurs inhibiteurs de la mono-amine-oxydase, de réserpine et de digitaliques. Ces associations posent parfois des problèmes aux anesthésistes ayant à endormir d’urgence des sujets qui ont subi un traitement médicamenteux intensif préalable dont ils ne connaissent pas le protocole.

Une place particulière doit être faite à ce que l’on appelle les effets secondaires des médicaments, souvent bénins (céphalées, gastralgies, prurit, urticaire, endormissement), et constituant la rançon d’une thérapeutique active, parfois plus graves (hypotension orthostatique, modification de la formule sanguine, éruptions cutanées, troubles du comportement sexuel), exceptionnellement dramatiques (perforation d’ulcère, hémorragies). Il est difficile de parler réellement d’une intoxication dans ces cas, la sensibilité du sujet étant assez souvent la cause essentielle de ces accidents. C’est justement le rôle du thérapeute de choisir le médicament et les doses en fonction, non seulement de la maladie à traiter, mais encore de l’état du malade et de sa réactivité et d’apprécier ainsi le risque encouru.

Intoxications domestiques

Les intoxications domestiques surviennent chez des adultes à la suite d’une méprise et beaucoup plus fréquemment chez les enfants qui ingèrent facilement les produits les plus divers qui passent à leur portée. Dans les milieux ruraux, les produits utilisés en agriculture donnent lieu à de fréquents accidents, bien qu’ils soient, la plupart du temps, inoffensifs dans les conditions normales d’emploi. Il s’agit surtout d’herbicides (sels de cuivre, chlorates, phénols, carbamates, organochlorés, etc.), de fongicides ou anticryptogamiques (arsénites, sels de cuivre et de mercure, thiocarbamates, thiurames, dérivés mercuriels très toxiques), d’insecticides (organochlorés, organophosphorés, paradichlorobenzène, naphtaline, nicotine), de rodenticides (phosphore, phosphure de zinc, sels de thallium, de baryum, strychnine, tous très dangereux, dérivés de la coumarine, de la thio-urée, de la pyridine), de nématocides constitués par des dérivés halogénés assez toxiques des métaux lourds (plomb, mercure, cadmium), des solvants.

Les produits domestiques sont très nombreux, qu’il s’agisse de colles, de décapants, de produits de beauté, de cirages, de détachants, d’encres, de peintures, de teintures. Tous sont à base de composés chimiques toxiques, et leur ingestion en quantité peut intoxiquer gravement.

Les végétaux absorbés comme aliments (champignons) ou au cours de jeux par les enfants sont capables d’entraîner des intoxications mortelles. Sept champignons de l’Europe occidentale occasionnent des syndromes apparaissant après une longue incubation et pouvant conduire à la mort. Une vingtaine d’autres espèces provoquent une intoxication grave après une courte incubation.

Parmi les plantes, causes fréquentes d’intoxications, principalement chez les enfants, figurent l’aconit, la belladone, la ciguë, la digitale, l’ergot de seigle, le laurier-cerise, le ricin. Il faut faire une place au tabac dont l’ingestion de quelques grammes peut entraîner une pathologie sévère.

Intoxications industrielles

D’innombrables dérivés chimiques sont à l’origine d’intoxications professionnelles dont la fréquence tend d’ailleurs à diminuer dans la grande industrie en raison de la législation du travail et de l’effort d’hygiène industriel. Toutefois, la pathologie professionnelle se rencontre parfois en milieu artisanal où la protection efficace est encore ignorée, soit à la suite d’un accident. Ces produits ont été reclassés en un tableau qui indique les catégories principales de toxiques. Un grand nombre d’entre eux sont volatils et intoxiquent par inhalation. Plusieurs de ces composés chimiques entrent dans la constitution de produits ménagers capables de provoquer des intoxications domestiques.

Intoxications publiques

On peut regrouper sous l’expression «intoxications publiques» les agressions constituées par la pollution ou certaines habitudes de l’homme civilisé.

La pollution de l’atmosphère par les fumées d’origine industrielle ou domestique entraîne une concentration de l’atmosphère en gaz et déchets toxiques (oxyde de carbone, plomb tétraéthyle, hydrocarbures, dérivés soufrés, etc.), particulièrement en milieu urbain, mais également aux abords de zones situées en dehors des grandes agglomérations (hauts fourneaux, aéroports, raffineries, centrales nucléaires). L’eau des cours d’eau est couramment polluée par les innombrables déchets industriels. De tels faits attirent depuis quelques années l’attention des pouvoirs publics, car on va vers une véritable intoxication, lente certes, mais aux conséquences inéluctables sur la composition de l’atmosphère, par exemple.

La généralisation de certaines habitudes dans les milieux de l’élevage, de l’agriculture et de l’alimentation constitue dans certains cas une agression intolérable vis-à-vis de l’organisme, et dont le caractère insidieux cache peut-être la gravité réelle (antibiotiques dans l’alimentation du bétail, colorants alimentaires, conservateurs et édulcorants de synthèse). Le cyclamate de sodium, utilisé depuis de nombreuses années, a été interdit aux États-Unis comme édulcorant.

Toxicomanies

Bien que le terme soit de plus en plus contesté, il est pratique de réserver le nom de toxicomanies aux intoxications entraînées par la consommation volontaire de certaines substances – souvent des médicaments – dans le but d’aboutir à un état psychique recherché par le consommateur.

L’alcool et le tabac peuvent causer des intoxications chroniques sévères, mais une consommation très modérée ne semble pas avoir de conséquences par trop néfastes pour l’organisme. Il n’en est pas de même avec certaines substances qui créent un état de dépendance psychique, pulsion qui oblige le sujet à poursuivre la consommation. Les opiacés (opium, morphine, héroïne), les barbituriques sont parmi les plus dangereux de ces toxiques car ils créent en outre un état de dépendance physique se traduisant par des symptômes graves si le sujet vient à manquer de drogue (syndrome d’abstinence). Bien qu’entraînant seulement un état de dépendance psychique, la consommation d’amphétamines, de cocaïne, de chanvre indien peut conduire à des intoxications graves dont le traitement est toujours délicat en raison des facteurs psychiques qui interviennent.

2. Formes d’intoxications

On doit séparer les intoxications aiguës provoquées par la pénétration unique et massive d’un poison dans l’organisme et les intoxications chroniques dans lesquelles les apports se font par petites quantités non toxiques prises isolément, mais dont la répétition pendant de longues périodes peut occasionner des phénomènes toxiques, voire la mort.

Intoxications aiguës

Peu de signes cliniques permettent de faire un diagnostic certain d’intoxication. L’intoxiqué est éveillé ou au contraire plongé dans un coma plus ou moins profond. Tous les systèmes en fonction peuvent être atteints avec toutefois une certaine prédominance pour le système nerveux, pour l’appareil digestif si le poison a été ingéré, l’appareil respiratoire s’il a été inhalé, et les téguments s’il y a eu projection sur la peau. Mais il ne s’agit pas là d’une règle, car le rein, le cœur, le muscle sont parfois touchés.

De nombreux toxiques dépriment la respiration (morphine, barbituriques) et auront des répercussions pulmonaires quelle que soit la voie d’introduction. Le plus souvent l’intoxiqué est dans le coma, compliqué ou non de collapsus cardio-vasculaire, de détresse respiratoire, de crises convulsives ou de troubles métaboliques graves. De toute façon, il doit être transporté d’urgence dans un centre spécialisé (centre antipoison), par un personnel qualifié, doté du matériel nécessaire. On ne doit jamais le transporter avec des moyens de fortune.

Intoxications chroniques

Le diagnostic d’une intoxication chronique est quelquefois extrêmement difficile si un fait particulier n’attire pas l’attention. Les signes cliniques sont rarement caractéristiques, et l’intoxication se traduit par des éruptions cutanées, des modifications hématologiques, de l’insuffisance rénale, des troubles cardio-vasculaires et digestifs qu’il n’est pas toujours possible de rapporter à un toxique. La plupart du temps, s’il n’y a pas de preuves apportées par une enquête auprès du malade et de son entourage – ou celui du mort – familial ou professionnel, la certitude de l’intoxication résulte d’analyses toxicologiques.

Pendant longtemps, l’intoxication chronique a été d’origine avant tout criminelle, l’arsenic sous diverses formes étant l’arme de choix des empoisonneurs. Les débuts puis l’essor de l’industrialisation ont entraîné de nombreuses intoxications chroniques professionnelles (industrie du mercure, du plomb, du béryllium; solvants organiques). L’efficacité des mesures de protection a fait baisser d’une manière spectaculaire le nombre de ces intoxications. L’oxyde de carbone a constitué une cause importante d’intoxication chronique domestique à côté de très nombreux cas d’intoxications aiguës. À la suite des progrès de la chimie de synthèse, la consommation des médicaments a augmenté considérablement, et sont apparues des «maladies thérapeutiques» provoquées bien souvent par les sujets eux-mêmes qui absorbent sans contrôle des médicaments dont ils ignorent les effets nocifs. Les conséquences, parfois dramatiques, de telles négligences ont motivé la prise de mesures de protection des utilisateurs (dates de péremption des médicaments, notices dénonçant leurs effets pervers, mise en place de centres de pharmacovigilance).

3. Identification et dosage des toxiques

L’identification du poison constitue bien souvent la seule preuve d’une intoxication. Cette preuve présente une importance fondamentale en justice au cours du procès de présumés empoisonneurs. La détection et le dosage de toxiques dans l’air de certaines zones habitées ou de certains ateliers ont une grande importance en médecine du travail. Dans ce domaine, une forte impulsion a été donnée en France par les professeurs René Fabre et René Truhaut qui ont précisé des données fondamentales.

Toutes les ressources de la chimie analytique et de la physique sont utilisées. Il s’agit en effet d’extraire des quantités souvent infimes de substances à partir de l’air ou d’un matériel vivant. Les méthodes utilisées doivent être sélectives et quantitatives. À l’identification par des réactions colorées ont succédé des techniques plus spécifiques, physiques pour la plupart. Une extraction convenable permet le dosage par polarographie (métaux), spectrophotométrie (molécules organiques), chromatographie (substances volatiles ou volatilisables).

Cette toxicologie analytique rend possible non seulement l’intervention au niveau de la protection ou l’établissement d’un diagnostic rétrospectif, mais aussi la mise en œuvre d’un traitement adapté dont la précocité conditionne bien souvent le pronostic pour sauver l’intoxiqué.

4. Traitement actuel des intoxications aiguës

Quelle que soit l’origine de l’intoxication, il faut, dans la mesure du possible, éviter que celle-ci ne s’installe ou ne s’aggrave. Quelques gestes simples, mais nullement anodins, méritent d’être connus. L’intoxication pouvant survenir par plusieurs voies, on envisagera chacune d’elles brièvement.

Traitement de décontamination

Lorsqu’il s’agit de projection sur les téguments, il faut laver à grande eau courante. En cas d’inhalation, il est nécessaire de soustraire le malade à l’atmosphère viciée, sans oublier toutefois de munir les sauveteurs de moyens de protection efficace. En cas d’absorption, on évacuera le contenu gastrique le plus rapidement possible par trois moyens: vomissements, lavage d’estomac, diarrhée provoquée. Or, c’est ici que les indications du traitement évacuateur doivent être judicieuses sous peine de conséquences graves. En effet, il existe des produits, en particulier ceux qui sont corrosifs, pour lesquels un deuxième passage dans les voies digestives supérieures, même dans un but évacuateur, peut aggraver les lésions initiales. Ils contre-indiquent donc formellement les vomissements provoqués et le lavage d’estomac. D’autres produits, tel le pétrole, risquent de passer de façon même minime dans l’arbre bronchique, et créer une infection parfois redoutable; ils entraînent donc la même interdiction.

Lorsqu’il est permis, le lavage d’estomac doit être pratiqué avec un tube de gros diamètre, par un personnel entraîné. Il est formellement contre-indiqué en cas de somnolence, a fortiori de coma, pour éviter les fausses routes et l’asphyxie; il peut être cependant exécuté à l’hôpital, en présence d’un anesthésiste, lorsqu’un sonde endotrachéale à ballonnet étanche a été mise en place. Pour certains toxiques particulièrement dangereux, le liquide total de lavage (eau plus chlorure de sodium) peut atteindre vingt à quarante litres. Le lavage d’estomac est donc à proscrire en cas d’ingestion de produits caustiques, prise de produits moussants, absorption d’essence ou de pétrole, somnolence ou coma, agitation ou convulsions, et pour les enfants de moins de deux ans.

Traitement antidotique

Contrairement à l’opinion commune, il n’y a pas d’antidote universel, et il existe peu de produits ayant un antidote utilisable (une dizaine tout au plus). Par suite, certains gestes sont à éviter, comme l’absorption de lait, certes utile en cas d’hypocalcémie, mais pouvant augmenter, contrairement à l’effet recherché, l’absorption digestive des toxiques liposolubles. La méthode de Limousin dans les intoxications par l’ammanite phalloïde (ingestion de cervelle et de foie de lapin cru) associe l’inefficacité à une fausse sécurité qui peut retarder le transfert de l’intoxiqué en milieu spécialisé, et par là avoir des conséquences très dangereuses.

La méthode Bastien utilisée elle aussi dans des conditions de strict contrôle médical semble plus sûre.

Traitement symptomatique de réanimation

À part certains toxiques très précis qui ont un antidote actif, la thérapeutique des intoxications se limite à un traitement symptomatique dans le but de conserver l’équilibre des fonctions végétatives pendant l’action du ou des poisons.

Réanimation respiratoire

Un nombre important de toxiques agissent sur la fonction respiratoire, parfois très rapidement. Après la respiration artificielle de fortune (méthode dite du «bouche à bouche»), l’intubation endotrachéale avec ventilation artificielle s’impose. De plus, le tube introduit dans la trachée pour quelques jours permet l’aspiration des mucosités et du pus éventuel contenu dans l’arbre bronchique. Lorsque la ventilation artificielle risque de durer plus de quelques jours, la trachéotomie doit être envisagée.

Réanimation circulatoire

L’équilibre circulatoire peut lui aussi être compromis lors des intoxications aiguës. Suivi sur la tension artérielle et l’examen cardiaque (clinique et électrocardiographique), il peut aller du trouble du rythme à l’arrêt cardiaque mortel. Le massage cardiaque externe est alors impératif dans les secondes qui suivent, pour éviter l’installation de séquelles neurologiques irréversibles.

Maintien de l’équilibre hydro-électrolytique

L’hypotension et le collapsus justifient des attitudes qui dépendent de la nature du toxique et de l’équilibre hydro-électrolytique du sujet (remplissage du «lit vasculaire» avec du sang ou d’autres substances de poids moléculaire élevé, médications tonicardiaques, médicaments contre les troubles du rythme cardiaque).

Troubles neurologiques

L’atteinte nerveuse qui apparaît en particulier à la suite d’intoxications par les barbituriques et les tranquillisants entraîne souvent un coma. Celui-ci semble le fait le plus grave pour le profane, mais n’est pas obligatoirement un facteur de gravité. Certes, le réveil est un signe d’amélioration, mais c’est surtout le témoignage d’une variation concomitante des fonctions vitales. La perte de conscience n’est grave que pour certains toxiques (par exemple l’oxyde de carbone); pour le plus grand nombre elle se termine sans séquelles après un traitement bien conduit. En fait, bien des poisons n’entraînent aucune perte de connaissance, même parmi les plus redoutables.

Troubles rénaux

L’atteinte rénale, grave, rarement due au toxique lui-même, est surtout le fait d’un accident circulatoire, et son traitement, qui va jusqu’à nécessiter l’épuration extrarénale (dialyse péritonéale, rein artificiel), ne peut être envisagé que dans un centre spécialisé.

Traitement épurateur

L’étude de l’excrétion rénale des toxiques a permis de raccourcir l’évolution de certaines intoxications en augmentant la diurèse et par là en épurant le sang plus rapidement de la substance en cause (diurèse osmotique).

Certains poisons hématologiques (médicaments anticancéreux) nécessitent un traitement en milieu stérile.

L’association de la lutte symptomatique et de la recherche de médication spécifique a fait beaucoup de progrès dans le traitement des intoxications aiguës. Ce dernier a bénéficié des connaissances acquises dans le domaine du catabolisme et de l’excrétion des toxiques, mais aussi et surtout des méthodes chimiques de dosage (dans le sang et les liquides biologiques) qui permettent des comparaisons valables, et par là peuvent donner une idée plus exacte du pronostic.

En cas d’intoxication, les centres antipoisons fournissent des renseignements sur le plan du diagnostic et de la thérapeutique; aussi est-il souhaitable d’y recourir au moindre doute sérieux.