Akademik

полый орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в котором накапливается пища и происходит ее частичное переваривание и всасывание.

Анатомия

Ж. находится в эпигастрии. Он состоит из двух стенок — передней и задней, которые, соединяясь, образуют два края — большую и малую кривизну; имеет два отверстия — входное (кардиальное) на уровне Х—XI грудных позвонков, и выходное (отверстие привратника) на уровне XII грудного — I поясничного позвонков. В желудке выделяют 4 части (рис. 1): кардиальную (кардию), прилежащую к кардиальному отверстию; следующую за ней — дно (свод) в виде обращенного кверху купола, расположенного выше горизонтальной линии, проходящей через кардиальное отверстие; тело — самую большую часть Ж., заключенную между дном и привратниковой (пилорической) частью; последняя включает привратниковую пещеру (в клинике называется антральным отделом) и канал привратника, имеющий сфинктер и непосредственно переходящий в двенадцатиперстную кишку.

Передняя стенка желудка в области кардии, дна и тела примыкает к диафрагме, в области малой кривизны — к левой доле печени. Задняя стенка соприкасается с брюшной частью аорты, поджелудочной железой, селезенкой, левой почкой и надпочечником, диафрагмой и поперечной ободочной кишкой. Позади Ж. находится сальниковая сумка. В процессе пищеварения Ж. меняет форму и размеры, вследствие чего объем его у взрослого человека варьирует от 1¹/₂ до 4 л. Внутренняя поверхность Ж. образует ветвящиеся, продольно расположенные складки, которые исчезают при растяжении органа.

Кровоснабжение малой кривизны Ж. осуществляется ветвями чревного ствола (левая желудочная артерия) и общей печеночной артерии (правая желудочная артерия). Большую кривизну Ж. снабжают кровью ветви гастродуоденальной артерии (правая желудочно-сальниковая артерия) и селезеночной артерии (левая желудочно-сальниковая артерия), дно — короткие желудочные артерии, исходящие из селезеночной артерии. Упомянутые артерии анастомозируют между собой, образуя артериальное кольцо. Венозная кровь оттекает в одноименные вены, которые впадают в воротную вену. Отток лимфы происходит в желудочные, желудочно-сальниковые и пилорические лимфатические узлы. Иннервация Ж. осуществляется чревным сплетением (симпатическая иннервация) и ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация).

Стенка Ж., как и всего пищеварительного тракта, состоит из 4 слоев — слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Наиболее сложное строение имеет слизистая оболочка Ж. С помощью сканирующего микроскопа в ней можно обнаружить значительное число отверстий (желудочных ямочек), в которые открываются протоки желудочных желез, расположенных в собственном слое слизистой оболочки. Желудочные ямочки покрыты слоем цилиндрического эпителия, выделяющего слизь. Обволакивая внутреннюю поверхность Ж., слизь защищает ее от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь, желудочного сока. Покровный эпителий Ж. быстро восстанавливается благодаря миграции молодых клеток из зоны перешейка желудочных желез. Различают кардиальные, желудочные (собственные) и пилорические железы. Кардиальные железы состоят из небольших слизистых клеток, имеющих низкую секреторную активность, а также единичных париетальных (обкладочных) клеток. Желудочные железы, расположенные в теле, дне и привратниковой пещере, имеют главную часть (тело и дно), шейку и открывающийся непосредственно в желудочную ямочку перешеек. В главной части локализованы в основном главные (зимогенные) клетки, вырабатывающие ферменты желудочного сока. Между ними в меньшем количестве определяются париетальные клетки, синтезирующие соляную кислоту и антианемический внутренний фактор Касла. Шейка желудочной железы содержит слизистые шеечные и париетальные клетки, перешеек — покровные и париетальные. В состав пилорических желез входят клетки, секретирующие пепсиноген и слизь, аналогичные клеткам желудочных желез. Кроме того, желудочные и пилорические железы содержат эндокринные клетки (см. Апуд-система). К ним относятся энтерохромаффинные Ес-клетки, энтерохромаффиноподобные Ес L-клетки, А-подобные, D-, D,-, G-, S-, Р-клетки, вырабатывающие гастроинтестинальные гормоны (соответственно серотонин, гистамин, глюкагон, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид — VIP, гастрин, секретин и бомбезин).

Подслизистая основа, расположенная между слизистой и мышечной оболочками, представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством эластичных волокон, в которой располагаются сосудистые и нервное подслизистое (мейсснерово) сплетения.

Мышечная оболочка Ж. состоит из 3 слоев гладких (неисчерченных) мышц (наружного — продольного, среднего — циркулярного и внутреннего — косого), тоническое сокращение которых обеспечивает сохранение формы и размера Ж. Циркулярно расположенные мышцы в зоне канала привратника утолщаются и образуют мощный жом — пилорический сфинктер. Между наружным и средним слоями находится нервное межмышечное (ауэрбахово) сплетение.

Наружная, серозная оболочка, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью, выстланной слоем мезотелиальных клеток, выполняет опорную функцию, фиксируя орган в определенном положении. В ее толще проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы.

Физиология

Основной функцией Ж. является механическая и химическая обработка поступающей из ротовой полости пищи, формирование химуса и его эвакуация в двенадцатиперстную кишку. В желудке перевариваются главным образом белки. Переваривание начинается с поверхностных слоев пищевого комка, которые постепенно перемещаются благодаря перистальтическим сокращениям Ж. Углеводы и жиры расщепляются в Ж. в меньшей степени, первые — под действием амилазы слюны, вторые — желудочной липазы.

Важнейшим условием пищеварения (Пищеварение) в Ж. является секреция желудочного сока, основными компонентами которого являются соляная кислота, слизь и ферменты. Объем желудочного сока зависит от количества функционирующих железистых клеток и их состояния, а также от характера раздражителя. В среднем у человека при обычном пищевом рационе вырабатывается около 2 л желудочного сока в сутки. Натощак рН содержимого Ж. равна 6,0. На фоне стимуляции желудочной секреции рН понижается до 1,0—1,5, что в основном обусловлено секрецией соляной кислоты и в меньшей степени других кислот (угольной, молочной, масляной), имеющихся в желудочном соке. Соляная кислота разрушает волокнистые компоненты пищи, способствует максимальной активности желудочных пептидаз и обеспечивает бактерицидное свойство желудочного сока. Величина свободной соляной кислоты натощак в норме составляет не более 20 титрационных единиц, стимулированной гистамином — 60—85 титрационных единиц. Общая базальная кислотность равна 40 титрационным единицам, стимулированная — 80—100 титрационным единицам.

Желудочная слизь (муцин) состоит из 2 фракций — нерастворимой (видимой), включающей полисахариды, гликопротеиды, протеогликаны, протеины, адсорбированные ферменты, и растворимой, содержащей продукты энзиматического расщепления нерастворимой слизи, мукопротеиды, кислые мукополисахариды и др. Нерастворимая часть слизи предохраняет Ж. от самопереваривания, образуя на его поверхности коллоидную мембрану (слизистый барьер Холлендера). Компоненты растворимой фракции обладают биологической активностью, и в частности липотропным эффектом, содержат фактор роста и внутренний фактор Касла.

К основным протеолитическим ферментам желудочного сока относятся пепсин, гастриксин, пепсин В и реннин. Пепсин — представитель эндопептидаз, образуется в главных клетках слизистой оболочки Ж. из профермента пепсиногена, обладает свойствами многих ферментов (протеаз, пептидаз, транспептидаз и эстераз). Гастриксин по свойствам близок к пепсину. Оба фермента в совокупности обеспечивают около 95% протеолитической активности желудочного сока. Пепсин В (парапепсии) обладает транспептидазным и желатиназным свойствами, гадролизует гемоглобин-субстрат. Реннин (сычужный фермент, химозин) по своей субстратной специфичности близок к пепсину, однако ему свойственна и химазная активность.

К непротеолитическим ферментам желудочного сока относятся: лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия и обеспечивающий бактерицидное свойство желудочного сока; муколизин, гидролизующий желудочную слизь; Карбоангидраза, по-видимому, принимающая участие в синтезе соляной кислоты; амилаза (Амилазы); липаза и др.

Регуляция секреторной функции Ж. складывается как из возбуждающих, так и из тормозных влияний. Наиболее мощное возбуждающее действие присуще пище. Пищеварительную секрецию условно разделяют на 3 фазы — мозговую, желудочную и кишечную. Мозговая (сложнорефлекторная, или так называемая психическая) фаза начинается с момента раздражения обонятельных, зрительных и других рецепторов при виде пищи или ее попадании в ротовую полость. Желудочная (гуморальная) фаза наступает в результате контакта пищи непосредственно со стенкой желудка. К наиболее мощным естественным стимуляторам секреции относятся мясные экстракты, аминокислоты, спирты. Кишечная фаза, наступающая спустя 1—3 ч после приема пищи в результате раздражения хемо-, осмо- и механорецепторов кишечника, характеризуется незначительным объемом желудочной секреции, однако эта фаза имеет важное значение для координации функции Ж., поджелудочной железы и печени. Непосредственно механизм возбуждения желудочной секреции может быть связан с раздражением 3 рецепторных полей, выделяемых в желудке — ацетилхолинового, гастринового и гистаминового.

К физиологическим тормозным механизмам относятся так называемый эффект ацидификации антрума (снижение рН в области антральной части желудка до 1,0—1,5 вызывает прекращение секреции соляной кислоты). Угнетают желудочную секрецию также гастроны (бульбогастрон, секретин, холецистокинин, глюкагон), выступающие как ингибиторы гастрина.

При нарушениях функционального или органического характера содержание соляной кислоты в желудочном соке может повышаться (гиперхлоргидрия) либо понижаться (гипохлоргидрия) вплоть до ее полного отсутствия (ахлоргидрия).

Регуляция слизе- и ферментообразования имеет аналогичный характер. Возбуждающими факторами являются пища, ацетилхолин, гастрин и в меньшей степени гистамин. Избирательным стимулятором слизеобразования в Ж. считается Серотонин. Угнетение функции главных клеток отмечено при гипофизарной и надпочечниковой недостаточности и ишемии желудка. При функциональных нарушениях, характеризующихся угнетением секреторной деятельности Ж. и не сопровождающихся видимыми изменениями его слизистой оболочки (например, при психических травмах), а также при изменениях органического характера (атрофия слизистой оболочки при гастрите, опухоли Ж. и др.) в желудочном соке может наблюдаться отсутствие соляной кислоты и ферментов (желудочная ахилия).

С секреторной функцией тесно связана моторная деятельность Ж., включающая функции накопления (резервуарная функция), перемешивания и размельчения (собственно моторная функция) и продвижения пищи в двенадцатиперстную кишку (эвакуаторная функция). Сокращения мышечной оболочки Ж. разделяют на перистальтические, систолические (в пилорической части) и тонические. Они регулируются миогенными (спонтанное изменение трансмембранного потенциала миоцита), нервными (ветвь Латарже блуждающего нерва усиливает моторику Ж., симпатический чревный нерв угнетает) и гуморальными (гастрин стимулирует моторику Ж., панкреозимин-холецистокинин угнетает) механизмами. Помимо этого регуляция двигательной активности Ж. осуществляется рефлекторным путем (фундоантральный моторный, антрофундальный и энтерогастральный тормозные рефлексы). Имеет также значение местное раздражение Ж. — усиление двигательной активности и перистальтики в зоне раздражения, а также в дистальном участке и противоположная реакция в проксимальных участках. Пилорический сфинктер, роль которого в эвакуации содержимого до конца не ясна, принимает участие в создании градиента давления желудок — двенадцатиперстная кишка, а также в предупреждении дуоденогастрального рефлюкса (см. Рефлюкс, в гастроэнтерологии).

Благодаря инкреторной функции в кровь из слизистой оболочки Ж. поступают Гастроинтестинальные гормоны, внутренний фактор Касла и другие биологически активные вещества. Меньшее значение имеет экскреторная функция Ж. Благодаря экскреторной функции из крови в просвет Ж. могут, например, выделяться вещества (мочевина, салицилаты, конгорот и др.), избыток которых негативно отражается на жизнедеятельности организма.

Методы исследования

В диагностике заболеваний Ж. большое значение имеет сбор анамнеза. Выясняют локализацию, характер и иррадиацию болей, их связь с приемом пищи и ее составом, с физической нагрузкой, а также наличие тошноты, рвоты, изжоги и других нарушений. Жалобы пациента группируют в основные клинические синдромы, выделяя ведущий — болевой или диспептический. Необходимо остановиться на условиях и характере питания больного, вредных привычках (употребление алкоголя, курение), динамике веса тела, регулярности и характере стула, длительном приеме раздражающих слизистую оболочку Ж. лекарств и др.

При осмотре больного в положении лежа и стоя в эпигастральной области можно обнаружить контуры переполненного пищей (при пилороспазме) или растянутого газами Ж. либо его отделов, патологическое усиление перистальтики, антиперистальтику.

Поверхностная ориентировочная пальпация дает возможность выявить локальную болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, а также опухоль Ж. больших размеров. Методом глубокой скользящей пальпации по Образцову — Стражеско — Василенко можно исследовать обе кривизны Ж. и привратник (локализацию, консистенцию, подвижность, болезненность), определить опухоль или инфильтрат в этой области.

Для оценки секреторной функции Ж. применяют фракционное зондирование (см. Зондирование желудка). Кислотность желудочного сока определяют также с помощью беззондового метода — ацидотеста (гастротеста), рН-метрии, радиотелеметрии. Ацидотест основан на выделении с мочой красящего вещества при приеме драже, содержащего 2,4-диамино-4-этоксиазо-бензол (противопоказан при нарушении функции печени и почек, резекции желудка). Интенсивность окраски зависит от количества свободной соляной кислоты в желудочном соке. После первого опорожнения мочевого пузыря больной принимает 1—2 таблетки кофеина через 1 ч вновь полностью опорожняет мочевой пузырь (контрольная моча), затем вместе с небольшим количеством воды проглатывает не разжевывая 3 драже, после чего спустя 1¹/₂ ч вновь опорожняет мочевой пузырь (полуторачасовая моча), 5 мл этой мочи смешивают с равным количеством 25% соляной кислоты. Определение кислотности желудочного сока осуществляется посредством сравнения интенсивности окрашивания полуторачасовой мочи в красный цвет со специальной цветовой шкалой. По информативности ацидотест уступает фракционному зондированию и поэтому считается ориентировочным.

Внутрижелудочную рН-метрию осуществляют с помощью двухканального зонда. Один рН-датчик обычно помещают в тело Ж., другой — в антральный отдел. Датчик, расположенный в теле Ж., регистрирует интенсивность кислотовыделения желудочными железами, второй — отражает общее кислотовыделение и ощелачивающую способность пилорической части. Определяют базальную кислотность, а также кислотность после введения стимуляторов. Используют и большее число датчиков, что дает возможность установить кислотность в различных отделах желудка.

Радиотелеметрический метод позволяет изучать наряду с кислотностью и моторику Ж. Сигналы с миниатюрной радиокапсулы, введенной в Ж., передаются на специальное устройство и записывающую ленту.

Из инструментальных методов ведущая роль принадлежит гастроскопии (Гастроскопия) и рентгенологическому исследованию.

Рентгенологическое исследование Ж. проводят при подозрении на заболевание желудка, а также при диспансерном наблюдении за больными. Абсолютных противопоказаний к исследованию нет. При рентгенологическом исследовании Ж. производят его искусственное контрастирование водной взвесью сульфата бария. Исследование выполняют, как правило, утром натощак; обычно без специальной подготовки. После обзорной рентгеноскопии брюшной полости исследуют главным образом рельеф слизистой оболочки (рис. 2, 3) при малом наполнении Ж. (пациент выпивает 1 глоток рентгеноконтрастной массы). Второй этап — исследование Ж. при большом (тугом) наполнении (пациент выпивает 200—400 мл рентгеноконтрастной массы). Производят многоосевое просвечивание больного, при котором осматривают контуры всех отделов органа. В процессе просвечивания выполняют обзорные и прицельные рентгенограммы, сдавливая брюшную стенку тубусом рентгеновского аппарата. Чтобы иметь возможность осмотреть все отделы Ж., исследование проводят как в вертикальном, так и горизонтальном положении больного. После исследования Ж. в обязательном порядке исследуют двенадцатиперстную кишку.

Получение детального изображения слизистой оболочки достигается с помощью использования метода двойного контрастирования, при котором Ж. дополнительно раздувают газом, который вводят через зонд либо путем приема газообразующей (шипучей) смеси. В ряде случаев (с целью изменения тонуса и моторики Ж.) больным вводят фармакологические средства. Для усиления тонуса и перистальтики используют аэрон, прозерин, для уменьшения перистальтической активности и снятия спазма привратника — атропин, метацин.

К специальным методам рентгенологического исследования, применяющимся по особым показаниям, относятся Париетография и контрастирование сосудов Ж. (см. Ангиография).

Для изучения моторной функции Ж. в ряде случаев применяют электрогастрографию — метод, основанный на регистрации его электрических потенциалов. При исследовании эвакуаторной, секреторной и экскреторной функций Ж. используют также радиоизотопные методы (см. Радионуклидная диагностика).

Патология

Проявления различных заболеваний Ж. укладываются в два основных клинических синдрома — диспептический и болевой. При диспептическом синдроме отмечаются расстройства Аппетита, извращение вкуса, Отрыжка, Изжога, Тошнота, Рвота. Кал больного с синдромом желудочной диспепсии имеет гнилостный запах и щелочную реакцию, содержит непереваренные и слабопереваренные мышечные волокна (креаторея), переваримую клетчатку.

Боли, вызванные заболеваниями Ж., локализуются в эпигастральной области. По происхождению они бывают спастическими (например, при спазме привратника) и дистензионными (перерастяжение органа его содержимым). Спастические боли обусловлены повышенной секрецией желудка; они интенсивные, имеют приступообразный характер, обычно связаны с приемом пищи, особенно острой. Боли могут возникать через 30—40 мин после еды (ранние боли) либо спустя 1¹/₂—2 ч (поздние боли). Они уменьшаются после рвоты, приема антацидных средств (Антацидные средства) и спазмолитических средств (Спазмолитические средства). Дистензионные боли не столь интенсивны (тупые, ноющие) и исчезают после рвоты. При перигастрите и спайках между Ж. и соседними органами могут возникать так называемые перитонеальные боли, усиливающиеся в результате физического напряжения и перемены положения тела больного.

Признаком органического поражения Ж. является желудочное кровотечение (см. Желудочно-кишечное кровотечение), причиной которого могут быть дефекты слизистой оболочки (эрозии и язвы различного происхождения, в т.ч. туберкулезные, сифилитические), распадающиеся новообразования (рак, ущемленный полип на ножке), аррозия сосудов (например, при болезни Рандю — Ослера). Желудочное кровотечение может быть массивным и скрытым, Первые проявляется рвотой алой кровью или так называемой кофейной гущей, дегтеобразным жидким стулом (меленой). Темную окраску рвотным и каловым массам придает солянокислый гематин, образующийся в результате химической реакции гемоглобина крови с соляной кислотой. Скрытое желудочное кровотечение может проявиться лишь железодефицитной анемией и подтверждается положительной реакцией кала на скрытую кровь (пробы бензидиновая и с гваяковой смолой). Нередко при заболеваниях Ж. встречаются В₁₂- и фолиеводефицитная Анемии, обусловленные недостатком внутреннего фактора Касла.

Пороки развития желудка встречаются сравнительно редко. К ним относятся пороки-развития стенки Ж., врожденный Пилоростеноз, атрезия пилорического отдела, удвоение органа. При пороках развития стенки Ж. наблюдается отсутствие на определенном участке, чаще в области дна Ж., мышечного слоя. Порок проявляется вскоре после рождения массивным желудочным кровотечением, отличительной особенностью которого является неэффективность консервативных мероприятий. Диагностика сложна. Лечение оперативное — резекция пораженного отдела Ж. Прогноз при своевременном вмешательстве благоприятный.

Атрезия пилорического отдела характеризуется симптомами непроходимости: после первых двух-трех кормлений появляется рвота, объем рвотных масс превышает количество пищи, принятой при одном кормлении. Стул скудный, каловые массы окрашены желчью. При рентгенологическом исследовании определяется один большой уровень жидкости, соответствующий растянутому Ж., двенадцатиперстная кишка и нижележащие отделы кишечника газа не содержат. При эндоскопическом исследовании выявляется слепозаканчивающийся антральный отдел Ж., растянутые складки истонченной слизистой оболочки. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.

При удвоении Ж. добавочные полости могут иметь сферическую или удлиненную форму. Клиническая картина во многом зависит от того, сообщается добавочная полость с просветом пищеварительного тракта или нет. Изолированные добавочные полости могут вызывать сдавление смежного отдела желудочно-кишечного тракта и проявляться признаками частичной или полной непроходимости (срыгивания, многократная рвота фонтаном и др.). Сообщающиеся с Ж. или кишечником добавочные полости могут длительное время существовать бессимптомно либо проявляться острым или хроническим желудочно-кишечным кровотечением (кровавая рвота, дегтеобразный стул, анемия; при массивном кровотечении может развиться геморрагический шок). Одним из наиболее тяжелых осложнений удвоения Ж. является перфорация стенки добавочной полости с развитием Перитонита. Редко наблюдается перфорация в просвет Ж., пенетрация в поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку. Изолированную добавочную полость иногда можно выявить при пальпации в виде опухолевидного подвижного, как правило, безболезненного образования в верхней половине живота, с гладкой поверхностью, четкими границами. Основным методом диагностики удвоения Ж. является рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах сообщающаяся с Ж. полость располагается рядом с Ж. или позади него, имеет горизонтальный уровень жидкости; при изменении положения больного в добавочную полость может проникнуть рентгеноконтрастная масса. Изолированная полость выявляется рентгенологически только при больших ее размерах; она имеет вид однородного, гомогенного затемнения, суживающего просвет желудка. В ряде случаев наблюдается смещение соседних органов, особенно петель тонкой и поперечной ободочной кишки. Дифференциальный диагноз проводят с опухолями Ж., забрюшинного пространства, почек, с гидронефрозом, а также с кистами поджелудочной железы. Часто окончательный диагноз ставят лишь во время операции. Лечение оперативное — радикальное удаление дополнительного образования или наложение широкого анастомоза между ним и желудком. В ряде случаев прибегают к резекции Ж. В отдаленные после операции сроки возможно нарушение функции Ж., изъязвление слизистой оболочки в области удвоения, образование дивертикулов.

Повреждения желудка бывают закрытыми и открытыми; к ним также относят ожоги и инородные тела. Закрытые повреждения (чаще разрывы) связаны обычно с тупой травмой (удар в живот тяжелым предметом, ушиб при падении, сдавление Ж. при обвалах, под действием взрывной волны и др.) и, как правило, сопровождаются повреждением других органов. Они обычно возникают при переполнении его пищевыми массами и воздухом. Наиболее типичным является поперечный разрыв передней стенки органа. Появляется острая боль в верхней половине живота, отмечаются падение пульса и АД (клиническая картина шока), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, уменьшение или отсутствие печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Рентгенологически в брюшной полости определяется свободный газ. При исследовании с контрактным веществом наблюдается его затекание за желудок или двенадцатиперстную кишку. В крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лечение оперативное: в экстренном порядке Ж. ушивают, производят санацию и дренирование брюшной полости.

Открытые повреждения Ж. возникают в результате ранения, чаще огнестрельного. Клиническая картина зависит от характера травмы и состояния органа. Характерны раннее появление симптомов перитонита, шок. Ранение служит показанием к срочной лапаротомии, в процессе которой устанавливают точную локализацию, характер повреждения и в зависимости от степени повреждения производят ушивание или резекцию Ж. Прогноз при повреждениях Ж. зависит от своевременности оперативного вмешательства.

Ожоги возникают при попадании в Ж. химических веществ. Развивается острый коррозивный гастрит с коагуляционным (при воздействии концентрированных кислот) или колликвационным (при воздействии едких щелочей) некрозом слизистой оболочки желудка. К местным повреждениям присоединяется интоксикация вследствие всасывания проглоченного химического вещества. Ожог может сопровождаться шоком, иногда асфиксией, обусловленной отеком гортани. В тяжелых случаях, при быстром распространении некроза на всю стенку органа, может развиться клиническая картина острого живота (Острый живот) в связи с перфорацией Ж. и перитонитом (см. Гастрит, Ожоги).

Инородные тела в большинстве случаев попадают в Ж. через рот, реже (например, желчные камни) через его стенку при повреждении. Обычно заглатываемые инородные тела выходят естественным путем (у психически больных при систематическом заглатывании они могут скапливаться в Ж.). При попадании в Ж. большого или острого предмета в стенке органа может возникнуть воспалительный процесс, вплоть до некроза с возможной перфорацией и развитием перитонита. Существуют инородные тела, образующиеся в самом Ж., — безоары. Они состоят чаще из растительной клетчатки, плодовых косточек, шерсти, волос, реже — из сгустков крови, жира, смолистых веществ. Клинические симптомы при безоарах Ж. могут отсутствовать или появляются ощущения переполнения и тяжести в эпигастральной области, рвота, отрыжка тухлым, неприятный запах изо рта. Процесс может осложниться развитием гастрита, пролежнями или перфорацией стенки Ж., анемией. В диагностике инородного тела могут помочь данные анамнеза (при безоарах, например, имеется указание на вредную привычку заглатывать волосы). При пальпации можно обнаружить безболезненные опухолевидные образования в эпигастральной области. Наибольшее диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить дефекты наполнения Ж., не связанные с его стенкой, а также гастроскопия. Извлекают инородные тела с помощью гастроскопа (безоары удаляют после предварительной их фрагментации); в сложных случаях показана гастротомия. См. также Инородные тела, желудочно-кишечного тракта и брюшной полости.

Заболевания. Гипермоторная дискинезия желудка является результатом патологических рефлексов при гастродуоденальных язвах, холелитиазе, наблюдается у больных неврозами, при нервно-психическом перенапряжении, а также при столбняке, гипопаратиреоидизме, отравлениях солями тяжелых металлов. Основные жалобы — схваткообразные боли в эпигастральной области без отчетливой связи с приемом пищи, тошнота, рвота, обусловленные спазмом привратника. В околопупочной области нередко пальпируется спазмированный привратник в виде плотного болезненного горизонтально расположенного тяжа. При рентгенологическом исследовании выявляют признаки нарушений перистальтики Ж. (длительная задержка взвеси сульфата бария, спастические сокращения, деформация Ж. в виде рога). Одним из тестов, используемых при дифференциальной диагностике пилороспазма и стеноза привратника, является положительный эффект от холинолитических препаратов. При обнаружении гипермоторной дискинезии Ж. необходимо тщательное исследование больного с целью выяснения причины и исключения органической природы выявленных расстройств. Лечение включает диету №1 (см. Питание лечебное), Седативные средства, холинолитические (см. Холиноблокирующие средства) и спазмолитические средства, нитраты пролонгированного действия.

Функциональная ахилия желудка (временное угнетение желудочной секреции) наблюдается при депрессивных состояниях, нервно-психическом и физическом перенапряжении, тяжелых интоксикациях, гиповитаминозе и др. Заболевание протекает, как правило, бессимптомно. В ряде случаев имеет место диспептический синдром. Основным методом диагностики является фракционное исследование секреции Ж., выявляющее гипо- и ахлоргидрию. Стимуляция субмаксимальными дозами гистамина или пентагастрина позволяет устранить воздействие тормозных факторов на париетальные клетки, не менее информативна внутрижелудочная рН-метрия. Дифференциальный диагноз следует проводить с истинными (гистаминоустойчивыми) ахлоргидрией и ахилией — нередкими признаками злокачественной опухоли Ж., что требует проведения гастроскопии. Лечение в первую очередь направлено на устранение факторов, вызывающих торможение секреции Ж. Показаны общеукрепляющая терапия, соблюдение режима труда и отдыха, пища, обладающая сокогонным действием (мясные и овощные навары, нежирное мясо, жареная рыба, сельдь, черная икра, зелень, овощи, фрукты, яйца, кефир, сливки, творог, каши, варенье и др.). Усилению секреции способствуют и Горечи.

Функциональная гиперсекреция желудка («раздраженный желудок», функциональная гиперхлоргидрия) наблюдается при нервно-психическом перенапряжении, употреблении в пищу сокогонных продуктов (экстрактов, специй, алкоголя и др.), повышении в крови уровня стероидных гормонов и гормонов щитовидной железы. Как правило, протекает бессимптомно. В ряде случаев отмечаются жалобы на изжогу, отрыжку кислым, запоры, боли в эпигастральной области. Диагноз ставится на основании результатов фракционного зондирования Ж. со стимуляцией гистамином или пентагастрином. Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью и синдромом Золлингера — Эллисона (см. Язвы симптоматические). Лечение функциональной гиперсекреции желудка включает соблюдение режима труда и отдыха, прием антацидных и седативных средств.

К функциональным нарушениям относят также аэрофагию (Аэрофагия) (пневматоз желудка).

Воспалительные заболевания желудка могут быть неспецифическими (см. Гастрит) и специфическими. Туберкулез Ж. встречается чрезвычайно редко и обычно сочетается с туберкулезным процессом в легких, гортани, пищеводе, кишечнике. Может протекать в язвенной, гипертрофической формах, а также в виде первичного туберкулезного аффекта. Основными симптомами являются тупые, ноющие, реже язвенноподобные боли в области Ж., диспептические расстройства. Диагностика облегчается при туберкулезном поражении других органов, особенно легких. Реакция Манту резко положительна. В промывных водах Ж. можно обнаружить микобактерии туберкулеза, однако следует иметь в виду, что они могут попасть туда при заглатывании мокроты. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях можно обнаружить специфические язвенные дефекты и рубцовую деформацию органа. Секреторная функция Ж. угнетена вплоть до ахилии. Диагноз подтверждают результаты прицельной биопсии (Биопсия) пораженного участка (например, краев язвы) и последующего морфологического исследования полученного материала. Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью, раком, сифилитическим поражением Ж. Лечение специфическое (см. Туберкулез (Туберкулёз)). Дополнительно назначают диету №1, спазмолитические и холинолитические средства. Осложненные туберкулезные язвы при неэффективности консервативного лечения, а также рубцовые деформации привратника являются показанием к резекции желудка.

Сифилис Ж., как правило, наблюдается во вторичном и третичном периодах заболевания и составляет 0,5—0,8% всех случаев сифилиса. У мужчин встречается чаще, чем у женщин. Морфологическая картина определяется периодом заболевания. Для вторичного периода характерны розеолезно-папулезные высыпания на слизистой оболочке, сифилитические язвы и инфильтрация стенки органа; для третичного — сифилитические гуммы или диффузный гранулематоз с последующим сморщиванием Ж. Симптоматика заболевания неспецифична. Оно может протекать в виде сифилитического гастрита (см. Гастрит); иногда клиническая картина напоминает язвенную болезнь или опухоль Ж. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, рентгенологического исследования Ж., гастроскопии с прицельной биопсией, положительных результатов серологических реакций. Лечение специфическое (см. Сифилис). Такие осложнения, как сифилитический пилоростеноз, желудочное кровотечение, являются показанием к оперативному вмешательству.

Грибковые поражения Ж. встречаются крайне редко, Кандидоз Ж. обычно бывает проявлением кандидамикозного сепсиса, он может возникать при поражении полости рта (см. Кандидамикоз). Актиномикоз Ж. развивается на фоне резкого угнетения иммунитета. Возникновению заболевания способствуют язва Ж., пилоростеноз. Грибковые поражения Ж. протекают обычно по типу катарального или эрозивно-язвенного гастрита. В клинической картине доминирует диспептический синдром. Диагноз устанавливают на основании данных гастроскопии и прицельной биопсии, серологических реакций со специфической вакциной и полисахаридным антигеном, обнаружения в желудочном соке друз и мицелия грибка, Лечение проводят противогрибковыми средствами (Противогрибковые средства) (нистатином, леворином и др.), назначают специфические иммуностимуляторы (актинолизат, актиномицетная поливалентная сыворотка).

Дивертикулы (врожденные и приобретенные) составляют 0,01—0,05% всех заболеваний Ж.; одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, В большинстве случаев располагаются в кардиальной части Ж., реже в его антральном отделе по большой кривизне и в нижней трети тела Ж. Стенка небольших дивертикулов состоит из четырех слоев. Крупные дивертикулы лишены мышечной оболочки либо содержат лишь отдельные гладкомышечные клетки. Врожденные дивертикулы Ж. обычно сочетаются с дивертикулами другой локализации, приобретенные наблюдаются, например при гипермоторных дискинезиях, пилороспазме, упорной рвоте при сращении Ж. с соседними органами. Подавляющее большинство неосложненных дивертикулов Ж. протекает бессимптомно. На развитие дивертикулита указывает появление тошноты, отрыжки, аэрофагии, дисфагии, ощущения дискомфорта и тупые ноющие боли в эпигастральной области. При изъязвлении дна дивертикула боли приобретают язвенноподобный характер. Перекрут ножки дивертикула и его перфорация вызывают картину острого живота. Кровотечение из дивертикула обычно не бывает массивным, однако нередко приводит к развитию железодефицитной Анемии. Описаны случаи малигнизации. В диагностике ведущая роль принадлежит результатам рентгенологического исследования. При этом небольшие дивертикулы приходится дифференцировать с язвенной нишей, а очень крупные — с врожденным удвоением Ж. Гастроскопия дает представление о состоянии слизистой оболочки дивертикулярного мешка. Лечения при неосложненных дивертикулах не требуется. При осложнениях показано иссечение дивертикула. Больные с дивертикулами Ж. нуждаются в диспансерном наблюдении. См. также Дивертикулез (Дивертикулёз).

Гастроптоз (опущение желудка) бывает врожденным и приобретенным. Врожденный гастроптоз связан с удлинением брыжейки толстой кишки. Приобретенный гастроптоз вызван растяжением связочного аппарата Ж. на фоне гипотонии мышц передней брюшной стенки (например, при резком похудании, родах, эвакуации асцитической жидкости, удалении больших кист и опухолей брюшной полости). Различают парциальный (антропилороптоз) и тотальный гастроптоз. Нередко гастроптоз сочетается с опущением других органов (печени, поперечной ободочной кишки, почек). По степени выраженности процесса выделяют гастроптоз I степени, при котором малая кривизна расположена на 2—3 см выше linea biiliaca (линия, проходящая между передними верхними остями подвздошных костей, отделяющая мезогастрий от эпигастрия), гастроптоз II степени (малая кривизна на уровне упомянутой линии) и гастроптоз III степени (малая кривизна ниже этой линии). Гастроптоз I и II степени протекает бессимптомно. Гастроптоз III степени сопровождается ощущением дискомфорта, тяжести, тупыми ноющими болями в эпигастральной области после еды с иррадиацией в поясницу, что обусловлено растяжением связочного аппарата Ж. При осмотре часто отмечается отвислый живот, реже определяются контуры всего Ж. или его частей. Смещение органа можно установить также с помощью глубокой скользящей пальпации. Рентгенологически выявляется увеличение продольных размеров Ж., сближение большой и малой его кривизны, замедление перистальтики и эвакуации контрастной массы, нередко расположение нижнего полюса органа в полости малого таза. При фракционном исследовании желудочной секреции зондовым методом со стимуляцией гистамином часто отмечается ахлоргидрия. Основное место в консервативном лечении гастроптоза занимают лечебная физкультура, массаж живота, бальнеотерапия. Рекомендуется частое, дробное питание, диета №5, при гастроптозе III степени — ношение специального бандажа.

Острое расширение желудка (парез Ж., или атония) встречается редко. Наиболее частой причиной патологии является оперативное вмешательство на органах брюшной, полости. Острое расширение Ж. может наступить при инфаркте миокарда, стенозе привратника, травмах Ж., тяжелых инфекционных болезнях. В основе патологии лежит паралич мышечного аппарата Ж;, сопровождающийся атонией и резкими нарушениями всасывания при сохраненной секреторной функции органа. Больные жалуются на острую боль по всему животу, тошноту, неукротимую рвоту, жажду. Отмечаются сухость кожи, вялость, заторможенность, быстро нарастают явления обезвоживания, присоединяются нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Живот вздут, значительно увеличен, при пальпации определяется шум плеска. Напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование, при котором выявляется высокое стояние диафрагмы; Ж. резко раздут, огромных размеров (может занимать почти всю брюшную полость), содержит большое количество жидкости. Лечение консервативное: Ж. постоянно дренируют через тонкий зонд, парентерально вводят жидкость, электролиты, питательные растворы, проводят симптоматическую терапию. Противопоказаны прием пищи, введение спазмолитических, холинолитических средств, применение наркотических анальгетиков.

Заворот желудка встречается редко. В детском возрасте (особенно у детей первых месяцев жизни) возникает чаще, чем диагностируется. Заболевание связано с нарушением фиксации Ж. Причиной заворота могут быть диафрагмальные грыжи. Предрасполагающим моментом считают опущение и значительное расширение Ж. и выраженную антиперистальтику, обусловленную нарушением эвакуации желудочного содержимого. Заворот всего Ж. редко превышает 180°. Заворот его частей (привратниковой, кардиальной) может происходить на 360°. Острый заворот Ж. проявляется резкой болью в эпигастральной области, иррадиирующей в спину. Боль вначале сопровождается рвотой, затем безрезультатными позывами к ней. Рвотные массы, как правило, не содержат примеси желчи. Попытки ввести в Ж. зонд оказываются безуспешными. При осмотре отмечается вздутие в эпигастральной области и западение других отделов живота; в первые часы после заворота — усиление перистальтики. Возможно хроническое рецидивирующее течение процесса, клинически напоминающее гастрит или язвенную болезнь. Дооперационная диагностика заворота Ж. крайне редка. Рентгенологическое исследование при полном завороте не удается из-за невозможности ввести в желудок контрастное вещество. При неполном завороте может быть выявлена деформация Ж. и задержка эвакуации контрастного вещества. Лечение оперативное: развертывание желудка в направлении, обратном тому, в котором совершен заворот. В послеоперационном периоде производят постоянную аспирацию желудочного содержимого. Прогноз при своевременном вмешательстве благоприятный.

Другие заболевания желудка. Среди заболеваний Ж. часто встречаются эрозии желудка (Эрозия желудка), Язвенная болезнь, симптоматические язвы (см. Язвы симптоматические).

Опухоли делятся на эпителиальные и неэпителиальные, среди которых, в свою очередь, выделяют доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным эпителиальным опухолям относятся аденомы (полипы), составляющие до 10% всех опухолей Ж. Внешне они напоминают грибовидные разрастания, которые порой изъязвляются. Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы, гемангиомы, гломусные опухоли, невриномы и др.) располагаются в подслизистой основе или мышечной оболочке, составляя до 3% всех опухолей Ж. Они обычно имеют гладкую поверхность, шаровидную форму и могут достигать больших размеров.

Доброкачественные опухоли часто протекают бессимптомно и выявляются только при профилактических осмотрах. Жалобы больных на тошноту, отрыжку, извращение вкуса, боли обычно обусловлены фоновыми заболеваниями, например гастритом. При локализации опухоли в кардиальной или пилорической частях Ж. могут наблюдаться схваткообразные боли в верхней половине живота, рвота после приема пищи. Изъязвление над опухолью приводит к скрытым или массивным кровотечениям, развитию гипохромной анемии. Возможна малигнизация опухоли. В диагностике доброкачественных опухолей Ж. основное значение имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При рентгенологическом исследовании на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляются дефекты наполнения, иногда с признаками изъязвления, перистальтика сохраняется. При экзогастральном росте неэпителиальные опухоли располагаются вне стенок Ж., но имеют с ним связь. Гастроскопия позволяет выявить распространенность опухолевого процесса, а также признаки малигнизации (наличие инфильтрата у основания, ограничение подвижности, кровоточивость при прикосновении гастроскопа); биопсия дает возможность уточнить морфологический характер опухоли. Лечение доброкачественных опухолей оперативное. Полипы до 2 см в диаметре с узким основанием, в т.ч. множественные, удаляют через гастроскоп путем электрокоагуляции или с помощью лазера. При полипах более крупных размеров на широком основании, особенно расположенных в теле и проксимальном отделе органа, при неэпителиальных опухолях показана клиновидная или типичная резекция Ж. Прогноз благоприятный.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей наиболее часто встречается Рак желудка, среди неэпителиальных — Саркома. Заболеваемость раком в разных странах связана, по-видимому, с особенностями питания и быта (характером и способом приготовления пищи, курением, употреблением алкоголя), профессиональными вредностями (работа на химическом производстве), наследственной предрасположенностью и др. В СССР рак желудка занимает первое место среди злокачественных опухолей. При этом наибольшая заболеваемость наблюдается в республиках Прибалтики, наименьшая — в Средней Азии и Закавказье. Злокачественному росту часто предшествуют изменения слизистой оболочки Ж., названные предопухолевыми, или, по предложению ВОЗ, дисплазией, которая возникает на фоне хронического гастрита, полипоза, язвы желудка и др.

Опухоль может локализоваться в проксимальном или дистальном отделе, в теле Ж. наблюдается также тотальное поражение органа. Макроскопически выделяют экзофитную, инфильтративную и смешанную формы. Экзофитная форма, в свою очередь, включает бляшковидную, полиповидную и блюдцеобразную; инфильтративная — язвенно-инфильтративную, субмукозную и плоскостелющуюся; смешанная — рак из полипа и рак из язвы. По микроскопическому строению все формы рака можно разделить на аденокарциному (папиллярную, тубулярную и слизистую) и перстневидноклеточный рак; выделяют также кишечный и диффузный типы.

В клиническом течении рака Ж., по классификации, утвержденной МЗ СССР в 1956 г., различают 4 стадии: I стадия — опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой; II стадия — опухоль прорастает мышечный слой, могут встречаться одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы; III стадия — опухоль прорастает всю стенку желудка, может выходить за его пределы и инфильтрировать соседние органы, возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — имеются отдаленные метастазы. В онкологических учреждениях используют, кроме того, классификацию TNM (см. Опухоли), согласно которой во внимание также принимают размеры и распространение первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Клиническая картина рака Ж. отличается большим разнообразием, что обусловлено частым возникновением заболевания на фоне гастрита, полипов, язвенной болезни. На ранних стадиях процесса рак Ж. не имеет специфических признаков, в связи с чем выделяют своеобразный симптомокомплекс (так называемый синдром малых признаков), характеризующийся снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, беспричинной слабостью, уменьшением аппетита, развитием желудочного дискомфорта (чувство тяжести и переполнения желудка, тошнота), беспричинным прогрессирующим похуданием, анемией.

Симптоматика рака Ж. в разгаре заболевания более выражена и определяется особенностями опухоли — формой роста, размерами, локализацией, распространенностью опухолевого процесса и наличием метастазов, осложнениями (инфицирование и распад опухоли, нарушение проходимости, перигастрит и др.), а также реактивностью организма. Все симптомы при этом можно ориентировочно разделить на несколько групп: общие симптомы, обусловленные интоксикацией (снижение аппетита, появление немотивированной общей слабости, недомогание, похудание и др.), симптомы, связанные с поражением непосредственно желудка (боли, чувство тяжести, отрыжка и др.), симптомы, обусловленные присоединившимися осложнениями (дисфагия, рвота, кровотечения и др.). В зависимости от локализации опухоли могут преобладать те или иные симптомы. Так, при поражении проксимального отдела Ж. развивается сначала частичная, затем полная Дисфагия. У больных отмечаются срыгивания, икота, похудание, боли в груди. При раке тела Ж. местные симптомы менее выражены. Заболевание характеризуется преимущественно общими признаками — снижением аппетита, общей слабостью, похуданием, анемией. При раке дистального отдела, сопровождающемся стенозом привратника, в связи с нарушением проходимости появляются чувство тяжести и распирания в области Ж., отрыжка, повторная рвота, похудание. Распространение опухоли на поджелудочную железу вызывает резкие боли в спине. Инфильтрация или метастазирование в головку поджелудочной железы или ворота печени сопровождается желтухой механического генеза, прорастание поперечной ободочной кишки приводит к развитию кишечной непроходимости.

Метастазирование при раке Ж. наблюдается очень часто, в т.ч. более чем у 50% оперированных больных. Распространение процесса происходит по 4 основным лимфатическим коллекторам (в ретропилорический бассейн, по направлению к воротам печени, в малый сальник и по большому сальнику к воротам селезенки), каждый из которых, в свою очередь, делится на 4 этапа соответственно глубине расположения лимфатических узлов (распространение метастазов за пределы первых двух этапов делает операцию бесперспективной). Отдаленные метастазы при раке Ж. возникают как лимфогенным (по току лимфы или в ретроградном направлении), так и гематогенным путем. В далеко зашедшей стадии заболевания метастазы можно обнаружить в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах. Типичным для рака Ж. является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова), в клетчатке малого таза (метастаз Шнитцлера), а также метастазирование в яичники (метастаз Крукенберга). Метастазы могут наблюдаться также в пупке, печени, поджелудочной железе, легких, костях, коже, подкожной клетчатке.

Диагностика в далеко зашедших стадиях заболевания особых трудностей не представляет. Наряду с жалобами обращают на себя внимание выраженное истощение больного, землистый цвет лица, тусклый взгляд, сухость и снижение тургора кожи. Пальпаторно в эпигастральной области может определяться опухолевидное образование. При стенозе привратника наблюдаются вздутие живота и видимая перистальтика, при асците — резкое увеличение живота. С целью выявления отдаленных метастазов при осмотре больного особое внимание следует обращать на печень, область пупка и левой надключичной ямки, необходимо провести исследование per rectum и per vaginam.

Исход в значительной мере зависит от раннего выявления заболевания. Поэтому важно обращать особое внимание на больных из групп риска (лица, имеющие в анамнезе ахилический гастрит, язвенную болезнь желудка, полипоз), а также на выявление ранних симптомов болезни (например, «малых признаков»). Большое значение имеет своевременное обнаружение изменений характера болей и новых симптомов у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта. Определенную роль в диагностике рака Ж. играют результаты лабораторного исследования — умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, ахлоргидрия, положительная реакция кала на скрытую кровь, а также данные иммунологических методов с помощью специфических опухолевых маркеров (см. Опухоли). Ведущее место в т.ч. в ранней диагностике рака Ж. занимают рентгенологические исследования и эндоскопия. Основными рентгенологическими признаками рака Ж. являются дефект наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой оболочки, нарушение проходимости (рис. 4, 5). При этом преобладание того или иного рентгенологического симптома зависит от морфологических особенностей, локализации, формы, размеров, характера роста и стадии развития опухоли, степени нарушений функции Ж. Так, при эндофитном росте определяются деформация и сужение просвета пораженного отдела органа, обусловленные инфильтрацией его стенки, при экзофитном росте ведущим рентгенологическим симптомом является дефект наполнения округлой формы с неровными контурами, при смешанных формах отмечается сочетание рентгенологических признаков. Рентгенологическая диагностика раковых опухолей, располагающихся в подслизистой основе и с изъязвлениями слизистой оболочки, а также плоского стелющегося рака затруднительна; тщательный анализ рентгенограмм позволяет в этих случаях выявить грибовидное возвышение или плоскую язву либо эрозию на рельефе слизистой оболочки.

Гастроскопия дает возможность визуально определить локализацию, форму роста и характер опухоли (см. рис. к ст. Гастроскопия), распространенность процесса, а также получить отпечатки с поверхности опухоли для цитологического исследования. Для изучения строения опухоли производят прицельную гастробиопсию и гистологическое исследование слизистой оболочки, окружающей патологический очаг.

Наличие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и печени определяют с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Лапароскопия позволяет выявить или исключить поражение органов брюшной полости и переход процесса на соседние органы, метастазы в печень, диссеминацию брюшины. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия с биопсией.

Единственным радикальным методом лечения рака Ж. является своевременное оперативное вмешательство. При экзофитном раке, рас положенном в дистальном или проксимальном отделах Ж. без перехода на его тело применяют субтотальную резекцию (дистальную или проксимальную). При поражении тела Ж., а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастрэктомия. При прорастании опухоли в соседние органы (поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу, печень, селезенку) могут производиться комбинированные операции.

При наличии противопоказаний к радикальной операции показаны паллиативные вмешательства (при дисфагии, вызванной опухолью проксимального отдела Ж., — гастростомия, при стенозирующем раке выходного отдела Ж. — гастроэнтероанастомоз, при прорастании или метастазировании рака Ж. в толстую или тонкую кишку с развитием непроходимости — наложение обходных межкишечных анастомозов).

Химиотерапия также применяется лишь с паллиативной целью. Из химиотерапевтических средств наибольшее распространение получили фторпроизводные антиметаболиты (5-фторурацил и фторафур), которые назначают самостоятельно или в комбинациях с другими препаратами (например, винкристином, адриамицином). Применение различных схем химиопрепаратов позволяет добиться частичной регрессии процесса у 30—40% больных. Применяют также лучевую терапию, возможности которой, однако, при раке Ж. ограничены. Ее, как правило, назначают в предоперационном периоде или в сочетании с химиотерапией.

Прогноз при раке Ж. зависит от формы роста опухоли, гистологической структуры. стадии процесса и других факторов. При экзофитной форме опухоли в I—II стадии процесса прогноз вполне благоприятный; при инфильтративной форме, особенно в III—IV стадии опухолевого процесса, — неблагоприятный. В целом после радикального вмешательства до срока 5 лет доживает 20—30% оперированных больных. Необходимо более раннее выявление заболевания. Этого можно достигнуть при динамическом наблюдении и регулярном обследовании больных, особенно из групп риска.

Саркомы желудка, составляющие 3—5% всех злокачественных опухолей Ж., встречаются чаще у лиц молодого возраста. В зависимости от гистогенеза их делят на Лимфосаркомы, ретикулосаркомы, мезенхимальные и нейроэктодермальные саркомы. Особенностью этого вида опухолей в отличие от рака Ж. является то обстоятельство, что, даже достигая больших размеров, они долгое время остаются местным процессом и метастазируют значительно реже. В то же время нередко наблюдается экзогастральное расположение опухоли, когда основная часть опухоли находится вне желудка и опухоль прорастает в соседние органы. Рост сарком может быть экзофитным и инфильтрирующим.

Клинически заболевание проявляется диспептическими расстройствами, лихорадкой, нередко (при распаде опухоли) желудочным кровотечением. Ведущим методом в диагностике сарком является рентгенологический. При инфильтрирующей форме роста сарком могут отмечаться поверхностная инфильтрация, локальное утолщение складок слизистой оболочки или изменение их контуров. Характерным симптомом экзофитных форм роста сарком Ж. является дефект наполнения, размером от 1 до 10 см и более с нечеткими, неровными контурами. Перистальтика в зоне локализации опухоли отсутствует независимо от формы ее роста. Гастроскопия с биопсией имеет меньшее значение при саркомах Ж., что в ряде случаев обусловлено отсутствием поражения слизистой оболочки. Определенное диагностическое значение, особенно при локализации опухоли на передней стенке Ж. и при диссеминации процесса, имеют лапароскопия с биопсией.

Основным методом лечения является субтотальная резекция Ж. и гастрэктомия. При некоторых видах сарком эффективна химиотерапия. Наиболее часто применяют циклофосфан, метотрексат, винкристин, адриамицин. При локализованных лимфо- и ретикулосаркомах в неоперабельиых случаях назначают лучевую терапию. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Операции

Подход к Ж. наиболее часто осуществляется через срединный, парамедианный, трансректальный и косой разрезы. Операции производят под общим обезболиванием. Вид операции на Ж. определяется целью вмешательства (лечебная, диагностическая), характером заболевания и наличием осложнений, состоянием больного.

Гастротомия — рассечение стенки органа, применяется чаще с диагностической, реже с лечебной целью, например для извлечения инородных тел. Ж. разрезают обычно в направлении его продольной оси на границе средней и дистальной трети передней стенки. Края раны разводят крючками. По завершении осмотра слизистой оболочки Ж. рану ушивают непрерывным кетгутовым швом, после чего накладывают второй ряд швов.

Гастростомию (создание наружного свища Ж.) выполняют для обеспечения питания больного, например при непроходимости пищевода или кардиального отверстия. Наиболее часто применяют гастростомию по Витцелю, при которой на переднюю стенку Ж. несколько наискось укладывают гастростомическую трубку. Вокруг трубки отдельными швами формируют серозно-мышечный канал, дистальный конец ее погружают в желудок, а другой конец выводят на переднюю брюшную стенку, как правило, в области левого подреберья.

Гастроэнтеростомия (наложение анастомоза между Ж. и тонкой кишкой) осуществляется в качестве дренирующей операции при непроходимости в области нижней половины Ж., привратника или двенадцатиперстной кишки. Из различных методов гастроэнтеростомии наиболее распространены способ Бельфлера — наложение переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом (рис. 6, а), обеспечивающего наиболее длительную проходимость соустья при неоперабельной опухоли, и гастроэнтеростомия по Гаккеру — наложение заднего позадиободочного вертикального гастроэнтероанастомоза на короткой петле, используемого при рубцовых стенозах язвенной этиологии (рис. 6. б).

Пилоропластика выполняется (в сочетании с различными вариантами ваготомии) при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также при перемещении Ж. в грудную полость при опухолях нижней трети пищевода. Наиболее часто применяемые способы — пилоропластика по Гейнеке — Микуличу и Финнею (рис. 7).

Резекция желудка, которой принадлежит важное место среди операций на этом органе, подразделяется на дистальную и проксимальную. Дистальную резекцию Ж. выполняют при язвенной болезни желудка, доброкачественных и экзофитных злокачественных опухолях антрального отдела. Операция состоит из трех основных этапов: мобилизации подлежащей удалению части органа, собственно резекции намеченной части Ж. с подготовкой культи двенадцатиперстной кишки к следующему этапу операции и восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Выделяют два основных типа таких операций (рис. 8): первый тип — резекция Ж. с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке (способ Бильрот-I): второй тип -— резекция Ж. и создание анастомоза между культей Ж. и тощей кишкой (способ Бильрот-II) в различных модификациях (по Гофмейстеру — Финстереру, Бальфуру и др.).

Проксимальную резекцию производят при раке проксимального отдела Ж. в случае отсутствия метастазов в лимфатических узлах желудочно-ободочной связки по большой кривизне. Операция предусматривает удаление проксимальной части, а также тела Ж. в области малой кривизны. В последующем из оставшихся отделов Ж. формируют трубку, которую затем соединяют с пищеводом (рис. 9).

Гастрэктомия (полное удаление Ж.) включает те же основные этапы, что и резекция Ж. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают с помощью эзофагоеюноанастомоза с энтероэнтероанастомозом (рис. 10).

Применяют и другие виды оперативных вмешательств. Так, при кровоточащей язве Ж. выполняют продольную гастротомию и после выявления источника кровотечения прошивают дефект. При прободении язвы ушивают перфоративное отверстие двухрядным швом или по методу Оппеля — Поликарпова (введение части большого сальника на питающей ножке в прободное отверстие с последующей его фиксацией по окружности дефекта к стенке Ж.).

При язвенной болезни производят ваготомию. Наибольшее распространение получили двусторонняя стволовая, селективная желудочная и селективная проксимальная ваготомия. Стволовая ваготомия (рис. 11, а) заключается в пересечении стволов блуждающего нерва тотчас под диафрагмой, выше отхождения от них чревной и печеночной ветвей. Селективная желудочная ваготомия (рис. 11, б) состоит в пересечении всех желудочных ветвей переднего, а затем заднего стволов блуждающего нерва, в результате чего достигается денервация всего органа, при сохранении ветвей, идущих к чревному сплетению и печени. Цель селективной проксимальной ваготомии (рис. 11. в) — частичная денервация кислотопродуцирующей зоны желудка (тела и дна) с сохранением ветви блуждающего нерва, обеспечивающей двигательную функцию антрального отдела Ж. Две первые операции обычно сочетаются с пилоропластикой, последняя может выполняться изолированно.

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 2. с. 33, М., 1986; Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника, М., 1987, библиогр.; Василенко В.X. и Гребенев А Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1981, библиогр.; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, с. 84, М., 1988; Климентов А.А., Патютко Ю.И. и Губина Г.И. Опухоли желудка, М., 1988; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 209. М., 1988; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, с. 275, М., 1986; Сигал М.З. и Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака, Казань, 1987, библиогр.; Слинчак С.М. Рак желудка, Киев, 1985, библиогр.; Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка, Л., 1986, библиогр.; Физиология пищеварения, под ред. А.В. Соловьева и др., Л., 1974; Хирургические болезни, под ред. М.И. Кузина, с. 369, М., 1986; Хэм А. и Кормак Д. Гистология, пер. с англ., т. 4. с. 126, М., 1983.

Рентгенограмма желудка при эндофитной форме роста рака с тотальным поражением: выражены деформация и сужение желудка на протяжении">

Рис. 5а). Рентгенограмма желудка при эндофитной форме роста рака с тотальным поражением: выражены деформация и сужение желудка на протяжении.

Рис. 5б). Рентгенограмма желудка при эндофитной форме роста рака с ограниченным поражением: сужение и неровность контуров привратниковой части (указаны стрелкой).

культя двенадцатиперстной кишки)">

Рис. 10. Схематическое изображение эзофагоеюноанастомоза с энтероэнтероанастомозом после гастроэктомии (стрелкой указана ушитая культя двенадцатиперстной кишки).

Рис. 2. Рентгенограмма желудка в норме при его обычном наполнении рентгеноконтрастным веществом.

Рис. 9. Схематическое изображение проксимальной резекции желудка.

Рис. 11. Схематическое изображение ваготомии: а — стволовой; б — селективной желудочной; в — селективной проксимальной.

Рис. 8. Схематическое изображение дистальной резекции желудка: а — способ Бильрот-I; б — способ Бильрот-II в модификации Гофмейстера — Финстерера; в — способ Бильрот-II в модификации Бальфура.

Рис. 7. Схематическое изображение пилоропластики (пунктиром обозначены линии рассечения): а — по Гейнеке — Микуличу (привратниковая часть желудка и двенадцатиперстная кишка рассекаются вдоль, образовавшееся отверстие ушивается в поперечном направлении); б — по Финнею (наложение анастомоза между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой).

Рис. 6. Схематическое изображение гастроэнтеростомии: а — по Вельфлеру; б — по Гаккеру.

Рис. 1. Схематическое изображение желудка (части желудка названы так, как принято в анатомии): 1 — кардиальная часть; 2 — дно желудка; 3 — тело желудка; 4 — привратниковая пещера; 5 — канал привратника.

рентгенограмма желудка (с компрессией) при экзофитной форме роста рака антрального отдела: складки слизистой оболочки утолщены, обрываются (1); определяются множественные неправильной формы дефекты наполнения (2)">

Рис. 4. Прицельная рентгенограмма желудка (с компрессией) при экзофитной форме роста рака антрального отдела: складки слизистой оболочки утолщены, обрываются (1); определяются множественные неправильной формы дефекты наполнения (2).

Рис. 3. Рентгенограмма желудка в норме при его тугом наполнении рентгеноконтрастным веществом.

полый орган пищеварительного тракта, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, обеспечивающий накопление пищи, частичное ее переваривание и всасывание.