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ACCOUCHEMENT

ACCOUCHEME

Au terme de la grossesse d’une femme, en règle générale après neuf mois de gestation, le fœtus va être expulsé de la cavité de l’utérus dans laquelle il s’est développé: la mise au monde de l’enfant se produit grâce aux contractions utérines qui vont l’obliger à traverser un défilé ostéomusculaire, qualifié de filière pelvigénitale. Le mobile fœtal, qui peut s’orienter de différentes manières, avoir différentes présentations , va devoir franchir le col utérin, puis vaincre la résistance des muscles périnéaux et de l’orifice vulvaire.

Mais le pronostic de l’accouchement dépend d’une condition majeure: la présentation doit offrir des dimensions suffisamment réduites pour passer à l’intérieur de l’anneau osseux qui constitue le bassin. Sa partie la moins large s’appelle le détroit supérieur. On nomme engagement le passage de la présentation dans ce défilé: c’est le premier temps de l’accouchement. Viennent ensuite la descente, puis le dégagement, qui sont respectivement le deuxième et le troisième temps de l’expulsion fœtale.

Le mobile fœtal comporte trois segments, d’importance inégale:

– la tête, par l’importance de ses diamètres, surtout dans le sens antéropostérieur et sa réductibilité restreinte, est le plus volumineux;

– les épaules qui ne font guère obstacle à la progression du fœtus, car le diamètre biacromial est réductible;

– le pelvis, même doublé des membres inférieurs, offre une réductibilité très grande.

Dans le détroit supérieur, l’engagement se fait en sens oblique, selon les deux diamètres gauche ou droit, seuls utilisables du fait de la présence de la cinquième vertèbre lombaire en arrière (promontoire) du défilé osseux que forme la ceinture pelvienne de la mère. La tête fœtale, obliquement engagée, va ensuite effectuer dans le bassin une rotation qui l’amènera au niveau de l’anneau vulvaire, en position antéropostérieure. Les muscles releveurs de l’anus, véritable diaphragme endopelvien, jouent à ce moment un rôle essentiel.

En obstétrique , l’accouchement est ce que l’on entend par «travail». Le déclenchement du travail se manifeste tantôt soudainement par des douleurs franches, tantôt insidieusement par des prodromes qui tiennent la femme en alerte: quelques douleurs lombaires ou abdominales accompagnant un durcissement utérin plus marqué qu’auparavant. Ce sont les contractions utérines. Au début, les douleurs sont faibles, espacées de quinze à trente minutes, souvent à siège lombaire. Elles peuvent se répéter ainsi pendant un délai plus ou moins long, entrecoupées de périodes de calme complet, puis elles deviennent progressivement croissantes dans leur intensité, leur durée, leur fréquence.

Au cours de la contraction, l’utérus change de forme et de consistance; il devient uniformément dur, s’opposant passagèrement à la perception des parties fœtales, cependant que le rythme du cœur fœtal se ralentit. Les modifications morphologiques du col utérin représentent le critère essentiel du déclenchement du travail: il diminue de longueur, puis se dilate. L’émission de glaires sanguinolentes correspond à l’expulsion du bouchon muqueux du col: celui-ci s’ouvrira au fur et à mesure des contractions sous l’action de la «poche des eaux». Le liquide amniotique dans lequel baigne le fœtus s’accumule en bas, au-devant de la présentation; les membranes du pôle inférieur de l’œuf qui limitent cette poche déterminent par leur élasticité l’ouverture du col. C’est son degré d’ouverture qui permet d’apprécier la progression du travail. En général, dans un accouchement eutocique, la poche des eaux ne se rompt qu’à la fin de la dilatation complète du col; le liquide amniotique qui s’écoule est clair. À ce moment, le mobile fœtal peut progresser dans l’excavation pelvienne.

La période d’expulsion réalise le dernier temps du travail. La présentation repose sur le périnée, et la femme éprouve le besoin de pousser. Elle va désormais associer à la contraction utérine des efforts volontaires. Les risques de déchirure périnéo-vulvaire sont importants si ces efforts ne sont pas contrôlés.

Sorti des voies génitales maternelles, l’enfant se met à crier presque aussitôt. Il est parfois nécessaire de désobstruer la trachée des mucosités et du liquide amniotique qui l’encombrent et empêchent les poumons de fonctionner. Le cordon ombilical relie l’enfant au placenta et assure l’hématose et l’oxygénation fœtales. On le lie avec un fil ou on l’oblitère avec une pince spéciale.

La délivrance caractérise la fin de l’accouchement. Une hémorragie se produit entre le muscle utérin et le placenta, assurant le décollement de celui-ci. Une dizaine de minutes après la naissance, les contractions utérines reprennent et un peu de sang s’écoule à la vulve. Puis apparaît le placenta, que l’accoucheur retire. La rétraction utérine assure une hémostase naturelle. Cependant, la surveillance d’une accouchée doit se poursuive dans les premières heures après la naissance, car une hémorragie peut survenir par inertie utérine (relâchement du muscle utérin).

Les suites de couches représentent la période qui suit la naissance jusqu’à la reprise des règles, ou retour de couches. Celui-ci survient normalement dans un délai de six semaines, lorsque la femme n’allaite pas son enfant. Cette période, qui correspond à l’involution utérine, comporte des risques particuliers nécessitant une surveillance médicale rigoureuse. Les possibilités de phlébite ont été très diminuées par le lever précoce, dès le lendemain de la naissance. Néanmoins, la période de grand repos après un accouchement est de l’ordre de trois semaines. Si, en effet, l’involution utérine est perturbée par des efforts trop importants, une activité exagérée, on contrarie le rétablissement physique de l’accouchée, du double point de vue général et local.

De tout temps, les médecins ont cherché à soulager les douleurs de l’enfantement. La connaissance de plus en plus précise des conditions de vie du fœtus en fin de grossesse et au cours du travail explique la prudence qu’il faut observer devant tout apport de produits anesthésiques, tous toxiques pour l’enfant. Les échanges gazeux fœto-maternels peuvent être perturbés par les ocytociques, qui modifient la circulation sanguine, ou par l’apport de substances toxiques au cours d’analgésies trop longtemps poursuivies. De très nombreuses méthodes ont été proposées. C’est dire qu’aucune n’est vraiment satisfaisante.

Certaines méthodes ne font appel à aucun médicament: ce sont les préparations psychoprophylactiques à l’accouchement sans crainte (dit, à tort, accouchement «sans douleur»). Elles comportent, pendant plusieurs semaines avant la naissance, des séances de gymnastique, de relaxation, d’assouplissement, au cours desquelles on expose à la future mère des notions élémentaires de physiologie obstétricale. À l’accouchement, la monitrice aide la jeune mère à mettre en pratique les notions acquises.

Ces méthodes ne suppriment pas la douleur, mais elles réalisent une psychothérapie très efficace. Leur mérite essentiel est de conserver à la naissance son caractère physiologique, étant entendu que le gynécologue reste seul juge du moment où une thérapeutique précise doit être ajoutée ou substituée en cas de complication.

• XII^e; de accoucher

1 ♦ Le fait d'accoucher; sortie de l'enfant hors du corps de sa mère. ⇒ couches, délivrance, enfantement, vx gésine, parturition; naissance; maternité. Accouchement à terme. Accouchement avant terme, prématuré, avant le 270^e jour de la grossesse; spécialt avant le 180^e jour. ⇒ avortement (cf. Fausse couche). Douleurs de l'accouchement. ⇒ douleur, tranchées, 1. travail. Les trois phases de l'accouchement : dilatation, expulsion, délivrance.

2 ♦ (1835) Opération médicale par laquelle on assiste la femme qui accouche (⇒ obstétrique). Ce médecin a fait des centaines d'accouchements. ⇒ accoucheur, sage-femme. Accouchements aux fers, au forceps. Accouchement par césarienne.

3 ♦ Méthode d'accouchement. Accouchement sans douleur : entraînement psychosomatique pour supprimer la peur et diminuer les douleurs.

Synonymes :

n. m.

d1./d Action de mettre au monde un enfant.

d2./d Assistance à une femme qui met un enfant au monde. Cette sage-femme a une longue expérience des accouchements.

— Accouchement sans douleur, ou dirigé, ou psychoprophylactique, au cours duquel les douleurs du travail sont réduites, grâce à une préparation physique et psychologique de la mère au cours de la grossesse.

Encycl. L'accouchement à terme a lieu 280 jours après la conception. Il commence par la dilatation du col de l'utérus, qui peut durer plusieurs heures. L'enfant est ensuite expulsé grâce aux contractions réflexes de l'utérus et aux poussées abdominales volontaires de la femme. L'accouchement se termine par l'expulsion du placenta.

⇒ACCOUCHEMENT, subst. masc.

A.— Action d'accoucher. ,,L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui aboutissent à l'expulsion, par les voies naturelles, d'un ou de plusieurs fœtus, parvenus à maturité ou à l'âge de la viabilité.`` (Pratique médico-chirurgicale, t. 1, 1953, p. 48).

• 1. La faiblesse de la femme n'entre pas seulement dans le système de son existence comme élément essentiel de ses relations avec l'homme; mais elle est sur-tout nécessaire, ou du moins très-utile, pour la conception, pour la grossesse, pour l'accouchement, pour la lactation de l'enfant nouveau né, pour les soins qu'exige son éducation pendant les premières années de la vie.

P. CABANIS, Rapports du physique et du moral de l'homme, t. 1, 1808, p. 295.

• 2. ... il est certain que tous les peuples ont regardé la lune comme un astre qui influait sur la naissance, la génération et la mort de tous les êtres. Elle est la Vénus des insulaires de la mer du Sud, qui la célèbrent dans leurs chansons. Les Grecs et les Latins l'invoquaient, pour les accouchements, sous le nom de Lucine et d'Ilithye, et enfin, pour la mort, sous le nom d'Hécate.

J.-H. BERNARDIN DE SAINT-PIERRE, Harmonies de la nature, 1814, p. 374.

• 3. — Je voudrais pourtant comprendre ce qui t'attire — reprit-il enfin sur un ton d'agressive ironie en s'arrêtant devant moi. — Est-ce la grossesse? Est-ce l'accouchement? ... Je puis t'affirmer que cela n'a rien de particulièrement délicieux. (...). — Est-ce l'enfant lui-même? Son allaitement? Le plaisir de changer les langes? de jouer à la poupée?

A. GIDE, Geneviève, 1936, p. 1405.

• 4. Perdre un gosse, c'est toujours triste, — d'autant plus triste que cela représente tant de peines gâchées. Les soucis et les douleurs de la gestation, de l'accouchement, de l'allaitement, crac! La mort n'en tient pas compte, la mort ne les connaît pas.

H. QUEFFELEC, Le Recteur de l'île de Sein, 1944, p. 119.

• 5. La méthode d'accouchement « sans douleur » est de tenter d'obtenir sinon une suppression, du moins une atténuation de la douleur et une amélioration de la marche physiologique du travail par une action à base essentiellement psychologique...

Rapport, Protection maternelle infantile, fasc. 58-6 bis, p. 29.

Rem. 1. Princ. syntagmes. a) Avec un adj. : atroce accouchement(J. LEMAITRE, Les Contemporains, 1885, p. 265); accouchement clandestin (H. STENDHAL, Le Rouge et le noir, 1830, p. 437); accouchement difficile (cf. ex. 6 inf. et ALAIN-FOURNIER, Le Grand Meaulnes, 1913, p. 315); accouchement heureux et rapide (A. MAUROIS, Ariel ou la Vie de Shelley, 1923, p. 263); accouchement laborieux (cf. ex. 6 inf. et H. DE BALZAC, Les Illusions perdues, 1843, p. 584); accouchement long et pénible (A. MAUROIS, Climats, 1928, p. 249); accouchements artificiels (A. MAUROIS, Climats, 1928, p. 258); accouchements naturels (Voyage de La Pérouse autour du monde, t. 4, 1797, p. 54); accouchement prématuré (R. MARTIN DU GARD, Devenir, 1909, p. 197); accouchement « sans douleur » (cf. ex. 5 sup.). b) Avec un compl. subst. : clinique d'accouchement (A. GIDE, Ainsi soit-il, 1951, p. 1187); maison d'accouchement(G. FLAUBERT, L'Éducation sentimentale, t. 2, 1869, p. 234); heure de l'accouchement (V. HUGO, Le Rhin, 1842, p. 276); moment de l'accouchement (P. CABANIS, Rapports du physique et du moral de l'homme, t. 1, 1808, p. 299); complications de l'accouchement (F. WIDAL, LEMIERRE ds F. Widal, P.-J. Teissier, G.-H. Roger, Nouveau traité de médecine, fasc. 3, 1920-1924, p. 253)); douleurs de l'accouchement (cf. ex. 4 sup.); effort de l'accouchement (J.-E. BLANCHE, Mes modèles, 1928, p. 155). c) Avec un verbe : assister à un accouchement(Code civil, 1804, p. 12); présider à un accouchement (P. RICŒUR, Philosophie de la volonté, 1949, p. 74); faire les accouchements (H. DE BALZAC, Le Cousin Pons, 1848, p. 102). 2. Assoc. paradigm. a) Synon. parturition, terme méd. cependant moins empl. que parturiente désignant la femme qui accouche; enfantement, terme gén. qui caractérise à la fois l'acte d'accoucher, et la gestation (cf. ex. 7 inf.). b) Accouchement est naturellement associé aux termes touchant le mystère de la vie : conception (ex. 1), génération (ex. 2), grossesse (ex. 1, 3) ou gestation (ex. 4), allaitement (ex. 3, 4) ou lactation (ex. 1), avortement ou accident; aux termes rel. au moment de l'accouchement  : travail, délivrance (ex. 5).

B.— P. ext. et au fig. [Avec ou sans cont. exprimant la compar. avec l'accouchement d'une femme] Élaboration pénible et lente :

• 6. Enfin nous tenons un ministère! Enfin un ministère nous est né! Certes ce n'a pas été sans peine! L'accouchement a été laborieux et difficile. Plusieurs mois ont à peine suffi à cet enfantement; qu'importe, au surplus? Le temps fait-il rien à l'affaire? Ce ministère introuvable, il est enfin trouvé! Enfin le voici mis au monde et venu à terme!

— Mais est-il né viable? Vivra-t-il?

A. DE MUSSET, Revue des Deux Mondes, 14 oct. 1832, p. 237.

• 7. Je suis, quand j'écris, dans la situation d'un enfantement interminable, d'un travail puerpéral qui se contrarierait obstinément lui-même, et ne garderait que la souffrance de l'accouchement sans s'accorder la délivrance finale. La parturition sans son fruit, l'éternelle angoisse de la fausse présentation est une sensation spéciale qu'il faut avoir éprouvée pour en connaître l'ennui disons mieux, la torture. C'est pourquoi je déteste imprimer, et même composer.

H.-F. AMIEL, Journal intime, 12 févr. 1866, p. 132.

• 8. Ah! La dure chose de se mettre avec rien du tout d'idées devant une feuille de papier blanche et d'en faire douloureusement cent, deux cents, cinq cents lignes, et combien de cigarettes fumées pour éloigner, pour retarder ce césarien accouchement de la cervelle.

E. et J. DE GONCOURT, Journal, avr. 1881, p. 108.

• 9. Un deuxième acte à la manière du deuxième du voleur. On dirait l'accouchement au forceps d'une mère qui s'aide de son mieux, se prête avec complaisance aux désirs gradués des docteurs. Un dernier cri magnifiquement jeté par Réjane et l'aveu vient. C'est de l'art intelligent, ce n'est pas de la vie.

J. RENARD, Journal, 1908, p. 1203.

Rem. Au XIX^e s., l'emploi fig. est plus fréq. qu'au XX^e s.; avec une rech. d'effet iron. (cf. l'expr. : l'accouchement de deux vaudevilles ds E.-J. DELÉCLUZE, Journal, 1828, p. 29).

Prononc. :[]. Enq. ://.

Étymol. ET HIST. — 1. a) 1181-98 « action d'accoucher » (Paraphr. du Ps. Eructavit, B. N. 902, f° 160b ds GDF. Compl. : Del gesine et del acochement); av. 1628 au fig. « production de l'esprit » (MALHERBE, II, 724 ds Lex. de la lang. de Malherbe par Regnier, Paris 1869, p. 14 : Le monde, devant qu'il fût lassé de tant d'accouchements (de productions), pouvoit produire les choses en meilleur état qu'il n'a fait depuis); b) 1835, Ac. :Accoucher. Il se dit aussi de l'action d'aider une femme à accoucher; faire un accouchement. Ce chirurgien connaît bien la bonne méthode des accouchements. Faire un cours d'accouchements. 2. 1447 « action de s'aliter » (Loi accordée au village de Douchi, A. du roy. belge, Cart. de l'abbaye de S. Pierre de Gand ds GDF. Compl. :Lors hoyrs remanans et aiant cause seront et demoront quite envers ledit seigneur, au jour du trespas d'yceulx, pour lequel milleur cattel ou wage qu'il plaira mieulx prendre audit seigneur, sur les biens muebles appartenans à yceulx aubains au jour de leur ackoukement pour avoir apres leur trespas de ceste maladie). — 1611 (COTGR. : Accouchement. A lying downe in bed).

1 dér. de accoucher 2; 2 dér. de accoucher 1; suff. -ment; a évincé l'a. fr. gésine.

STAT. — Fréq. abs. litt. :203. Fréq. rel. litt. :XIX^e s. : a) 338, b) 285; XX^e s. : a) 289, b) 246.

BBG. — BAR. 1960. — BÉNAC 1956. — BLANCHE 1857. — BOUILLET 1859. — CRIQUI 1967. — Divin. 1964. — GARNIER-DEL. 1961 [1958]. — LAVEDAN 1964. — LITTRÉ-ROBIN 1865. — NYSTEN 1814-20. — PIÉRON 1963. — PRIVAT-FOC. 1870. — QUILLET Méd. 1965. — RÉAU-ROND. 1951. — ST-EDME t. 1 1824. — Théol. cath. t. 1 1909. — TONDR.-VILL. 1968.

accouchement [akuʃmɑ̃] n. m.

ÉTYM. XII^e; de accoucher.

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I

1 Le fait d'accoucher; sortie de l'enfant du corps de sa mère. ⇒ 1. Couche, II. (couches), délivrance, délivre (vieilli), enfantement, gésine (vx), naissance (cit. 4). || Accouchement naturel. ⇒ Parturition. || Un accouchement facile (⇒ Eutocie), difficile, laborieux (cit. 2; ⇒ Dystocie). || Accouchement spontané, accouchement provoqué. || Accouchement à haut risque. || Accouchement à terme. || Accouchement avant terme, prématuré, avant le terme prévu (⇒ Prématuration; avant la date de viabilité de l'enfant, ⇒ Avortement, fausse couche). || Les douleurs de l'accouchement. ⇒ Travail, tranchée (tranchées utérines); puerpéral. || Présentation du fœtus, lors de l'accouchement. || Épisodes de l'accouchement : dilatation du col (de l'utérus), expulsion (de l'enfant), expulsion du placenta et des membranes (⇒ Délivrance).