Akademik

Malaria

 

[italienisch, von mala aria »schlechte Luft«] die, -, Sumpffieber, Wechselfieber, weltweit in tropischen, teils auch subtropischen Regionen verbreitete Infektionskrankheit, die durch Protozoen (Hämosporidia) der Sporentierchengattung Plasmodium hervorgerufen wird; Überträger sind weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles (Malariamücken).

 

Der Krankheitsverlauf wird durch den typischen Entwicklungszyklus der Erreger bestimmt. Sie werden in Gestalt einkerniger Sporozoiten (»Sichelkeime«) übertragen. Das infektiöse Stadium, der lanzenförmige Sporozoit, lebt in der Speicheldrüse der weiblichen Stechmücke und wird von dem Insekt bei der Blutmahlzeit in den Blutstrom des Opfers übertragen. Innerhalb von einer Stunde hat jeder Sporozoit den Weg in eine Leberzelle gefunden, wo er eine Folge von Verwandlungen durchmacht. Es entwickelt sich schließlich eine große vielkernige Zelle, der Schizont. Diese Zellen wiederum zerfallen zu einkernigen Teilsprösslingen (Merozoiten), die neue Leberzellen befallen. Nach Ablauf der Inkubationszeit (je nach Erregerart 8-30 Tage) folgt auf dieses Stadium der gewebegebundenen Entwicklung eine zweite ungeschlechtliche Vermehrungsperiode infolge des Eindringens von Merozoiten in rote Blutkörperchen. Die hierbei entstehenden neuen Merozoiten verbreiten sich nach Platzen der infizierten Blutkörperchen auf dem Blutweg und dringen in weitere rote Blutkörperchen ein. Dieser Vorgang wiederholt sich, bis er durch körpereigene Abwehr oder therapeutischen Maßnahmen zum Erliegen kommt. Einige der (Blut-)Schizonten differenzieren sich zu geschlechtlichen Formen (männliche und weibliche Gametozyten). Werden diese beim Saugvorgang von einer Überträgermücke aufgenommen, entwickeln sie sich in ihr zu infektionstüchtigen Sporozoiten, die wiederum übertragen werden können. Eine direkte zwischenmenschliche Infektion ist deshalb in der Regel ausgeschlossen (außer durch Bluttransfusion, Transplantation und über die Plazenta auf das ungeborene Kind mit der Gefahr einer Fehl- oder Frühgeburt). Die Entwicklung der Sporozoiten ist an eine Umgebungstemperatur von mindestens 16 ºC gebunden und beschleunigt sich bei höheren Temperaturen; hieraus erklärt sich die unterschiedliche geographische Verbreitung der Malaria (einschließlich der Begrenzung unterhalb 2 000 m Höhe).

 

Entsprechend der beteiligten Erregerart tritt die Malaria beim Menschen in drei Formen auf: Malaria tertiana (Erreger Plasmodium vivax und ovale), Malaria quartana (Plasmodium malariae) und Malaria tropica (Plasmodium falciparum); den schwersten, akut lebensbedrohlichen Verlauf weist die Malaria tropica auf, am seltensten ist heute die Malaria quartana.

 

Kennzeichnende Symptome der Malaria sind die in unterschiedlichen Abständen auftretenden Fieberschübe, die durch den gleichzeitigen Zerfall von reifen Blutschizonten und der befallenen Blutkörperchen ausgelöst werden. Bei der Malaria tertiana kommt es nach kurzem Anfangsfieber mit Kopf- und Gliederschmerzen, auch Durchfall, in Intervallen von 46 Stunden (Dreitagefieber), bei der Malaria quartana von 72 Stunden, zu hohem Fieber (40-41 ºC) mit Schüttelfrost, starken Kopfschmerzen, Übelkeit, Verwirrtheitszuständen und auch zu Krämpfen. Hieran schließt sich nach 4-6 Stunden ein kritischer Temperaturabfall mit Schweißausbrüchen an. Weitere Krankheitserscheinungen sind Milz- und Leberschwellungen, leichte Gelbsucht, hämolytische Anämie. Ohne Behandlung klingen die Fieberattacken nach mehreren Wochen von selbst ab.

 

Bei der Malaria tertiana erlöschen die Krankheitserscheinungen meist nach zwei bis drei Wochen. Durch Hypnozoiten, die sich aus den Sporozoiten entwickeln und in der Leber verbleiben, können auch noch nach längerer Zeit Rezidive ausgelöst werden.

 

Die Malaria tropica ist durch heftige Symptome mit unregelmäßigem oder anhaltendem Fieberverlauf gekennzeichnet, manchmal besteht auch gar kein Fieber; infolge einer Verstopfung der Kapillargefäße lebenswichtiger Organe (Gehirn, Nieren, Herz, Lunge, Leber, Darm) kann in wenigen Tagen der Tod eintreten. Rückfälle treten nur bei unzureichender Therapie beziehungsweise bei Vorliegen einer Arzneimittelresistenz auf.

 

Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Erregernachweis im Blutausstrich gestellt, allerdings stehen für besondere Fragestellungen auch ein immundiagnostischer Antigennachweis im Blut sowie molekularbiologische Methoden zum Nachweis plasmodienspezifischer Desoxyribonukleinsäure zur Verfügung.

 

Die Vorbeugung umfasst v. a. Mückenschutz und Chemoprophylaxe, da eine sicher wirksame Impfung noch nicht zur Verfügung steht. In Gebieten ohne Chloroquinresistenz wird die Vorbeugung mit Chloroquin durchgeführt, in Gebieten mit häufigem Vorkommen der Malaria tropica und mit häufigen Resistenzen mit Mefloquin. Daneben wird für Gebiete mit eher seltenem Vorkommen an Malaria tropica und/oder mit eher selteneren Resistenzen auch Chloroquin und Proguanil zur Vorbeugung empfohlen.

 

Zur Behandlung der Malaria tertiana und Malaria quartana dient Chloroquin. Resistenzen gegen Chloroquin bei Malaria tertiana sind bisher nur in Einzelfällen bekannt geworden. Bei der Malaria tertiana muss eine Nachbehandlung mit einem anderen Arzneimittel angeschlossen werden, um eventuell in der Leber vorhandene Hypnozoiten abzutöten. Die Malaria tropica wird meist mit Mefloquin oder Halofantrin behandelt, nur bei Herkunft aus Gebieten ohne Chloroquinresistenz (zurzeit Mittelamerika, Nordafrika, Vorderasien) kann mit Chloroquin behandelt werden. Wenn schon Bewusstlosgigkeit eingetreten ist, muss Chinin als intravenöse Tropfinfusion gegeben werden. Diese Behandlung wird mit Doxycyclin kombiniert.

 

Trotz weltweiter Bekämpfungsmaßnahmen der Weltgesundheitsorganisation (seit 1955) ist die Malaria nach anfänglicher Zurückdrängung wieder in stetiger Zunahme begriffen (Resistenzentwicklung der Überträgermücken gegen Insektizide und der Erreger gegen die Chemotherapeutika). Sie ist inzwischen weltweit in den Tropen und teilweise auch in den Subtropen verbreitet. Jährlich erkranken etwa 100 Mio. Menschen und es sterben über 1 Mio. Menschen an dieser Krankheit. Durch den Ferntourismus sind zunehmend Reisende betroffen; in Deutschland treten jährlich etwa 1 000 Erkrankungen (meldepflichtig) auf. Die Todesfälle (etwa 15 je Jahr) sind außer auf mangelhafte Vorbeugung v. a. darauf zurückzuführen, dass die Malaria tropica zunächst als Grippeerkrankung verkannt und dann zu spät behandelt wird. Vor Auslandsreisen sollte sich jeder in einem tropenmedizinischen Institut oder bei einem tropenmedizinisch ausgebildeten Arzt über die Resistenzlage in dem betreffenden Reisegebiet und die entsprechende Prophylaxe informieren. Zur Ausrottung der Malaria richten sich die Hoffnungen schon seit Jahrzehnten auf die Entwicklung eines Impfstoffs, der besser als der Parasit selbst in der Lage sein müsste, gegen Plasmoiden gerichtete Immunreaktionen zu stimulieren. Es werden verschiedene teils peptidsynthetisch, teils gentechnologisch hergestellte Eiweiße des Parasiten diesbezüglich untersucht.

 

Geschichte:

 

Die Malaria war bereits im Altertum bekannt (Hippokrates); zu den Hauptverbreitungsgebieten gehörten Afrika, Palästina, Mesopotamien, aber auch China und Indien. Bis ins 19. Jahrhundert galten »Miasmen« (giftige Ausdünstungen), v. a. in Sumpfgebieten, als Ursache. Die Entdeckung der Erreger gelang 1880 C. L. A. Laveran, 1898 erkannte R. Ross die Überträgerrolle von Stechmücken. Erst durch die Einführung der Chinarinde nach Europa im 17. Jahrhundert und die Gewinnung des Chinins Anfang des 19. Jahrhunderts standen Behandlungsmittel zur Verfügung, die jedoch nur gegen die Blutschizonten wirksam sind. In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts gelang die vollständige Erforschung der Entwicklungszyklen des Erregers und die Entdeckung gezielt wirksamer Chemotherapeutika.